Iléus paralytique et pseudo-obstruction colique (Ogilvie)
L'intestin cesse de bouger sans obstacle, souvent après une chirurgie, sous opioïdes, en cas d'hypokaliémie ou de maladie grave : gaz et liquides s'accumulent.
Ce que c'est
Défaillance fonctionnelle du péristaltisme intestinal sans obstruction mécanique. L'iléus paralytique touche en général l'intestin grêle et le côlon ; la pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d'Ogilvie) est une dilatation massive du côlon, surtout du cæcum et du côlon droit, sans obstacle.
Qui est touché
L'iléus est très fréquent après une chirurgie abdominale et chez les patients hospitalisés. Le syndrome d'Ogilvie touche surtout des patients âgés, gravement malades ou alités, et survient après une chirurgie (y compris césarienne et chirurgie orthopédique), un traumatisme ou une maladie médicale sévère.
Causes
- Chirurgie abdominale (iléus postopératoire, la cause la plus fréquente)
- Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, certains inhibiteurs calciques et antipsychotiques
- Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie ou hyponatrémie, hypercalcémie
- Inflammation ou saignement intra-abdominal ou rétropéritonéal : péritonite, pancréatite, appendicite, hématome rétropéritonéal
- Maladie systémique : sepsis, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, pneumonie, insuffisance rénale, hypothyroïdie, lésion médullaire
Facteurs de risque
- Chirurgie abdominale majeure ou ouverte et interventions longues
- Usage d'opioïdes à forte dose ou prolongé
- Immobilité et âge avancé
- Troubles électrolytiques et diabète
- Maladie critique et sepsis
Physiopathologie
La manipulation chirurgicale, l'inflammation et les médicaments augmentent les signaux inhibiteurs sympathiques et libèrent des médiateurs inflammatoires, si bien que le muscle lisse cesse de se contracter de façon coordonnée. Gaz et liquides s'accumulent, l'intestin se distend et sa paroi absorbe moins. Dans le syndrome d'Ogilvie, un déséquilibre de l'innervation autonome du côlon le rend atone ; selon la loi de Laplace, le cæcum, segment le plus large, est le plus exposé à l'ischémie et à la perforation en se dilatant.
Classification
- Iléus postopératoire : attendu et transitoire après une chirurgie
- Iléus paralytique (adynamique) de cause médicale
- Pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d'Ogilvie)
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (neuropathique ou myopathique, rare)
Symptômes et signes
- Distension et ballonnement abdominaux
- Nausées et vomissements
- Arrêt des gaz et des matières
- Gêne diffuse plutôt que douleur à type de colique
- Bruits hydroaériques absents ou diminués à l'auscultation
- Abdomen tympanique, en général sans sensibilité marquée
Diagnostic
- Clinique
- Contexte typique (chirurgie récente, opioïdes, maladie grave) avec distension, vomissements, arrêt des gaz et silence auscultatoire. L'enjeu principal est de le distinguer d'une occlusion mécanique.
- Examens
- Ionogramme (potassium, magnésium, calcium), fonction rénale, numération formule sanguine, glycémie, bilan thyroïdien et revue des traitements ; lactate en cas de suspicion d'ischémie.
- Imagerie
- Les clichés simples de l'abdomen montrent des gaz diffus dans l'intestin grêle et le côlon sans zone de transition. La TDM, idéalement avec injection, exclut une occlusion mécanique et mesure le diamètre cæcal. Dans le syndrome d'Ogilvie, la TDM ou un lavement aux hydrosolubles exclut un obstacle colique distal.
Diagnostic différentiel
- Occlusion mécanique de l'intestin grêle
- Occlusion colique (cancer, volvulus)
- Mégacôlon toxique
- Ischémie mésentérique aiguë
- Fécalome
Objectif du traitement
Mettre l'intestin au repos et le décomprimer, corriger les causes (électrolytes, médicaments, maladie sous-jacente) et prévenir l'ischémie et la perforation, en particulier du cæcum.
Traitement
- Conservateur
- À jeun strict, remplissage intraveineux et correction électrolytique (potassium et magnésium), aspiration nasogastrique en cas de vomissements, mobilisation précoce et sonde rectale en cas de distension colique ; les changements de position (décubitus ventral ou genu-pectoral) peuvent aider l'évacuation des gaz.
- Médical
- Réduire ou arrêter les opioïdes et les anticholinergiques en privilégiant une analgésie d'épargne morphinique ; les antagonistes périphériques des récepteurs opioïdes mu sont utilisés dans l'iléus lié aux opioïdes. Dans le syndrome d'Ogilvie qui ne se résout pas, la néostigmine intraveineuse sous monitorage cardiaque (risque de bradycardie) est le traitement médicamenteux de première intention.
- Geste
- Exsufflation (décompression) coloscopique, souvent avec pose d'une sonde de décompression, en cas d'échec ou de contre-indication de la néostigmine.
- Chirurgical
- Chirurgie (cæcostomie ou colectomie) en cas de perforation, d'ischémie ou d'échec des autres mesures.
- Suivi
- Priorités infirmières : surveiller le périmètre abdominal, les bruits hydroaériques, l'émission de gaz, les vomissements et le débit de l'aspiration nasogastrique, le bilan hydrique et les électrolytes ; des clichés abdominaux répétés mesurent le diamètre cæcal dans le syndrome d'Ogilvie ; encourager la marche après la chirurgie.
Complications
- Ischémie et perforation intestinales (surtout du cæcum)
- Déshydratation et troubles électrolytiques
- Pneumopathie d'inhalation due aux vomissements
- Hospitalisation prolongée et dénutrition
Pronostic
La plupart des cas se résolvent en quelques jours une fois les causes corrigées. Le syndrome d'Ogilvie comporte une mortalité notable si le côlon se perfore, d'où l'importance d'une reconnaissance et d'une décompression précoces.
Prévention
- Analgésie d'épargne morphinique et chirurgie mini-invasive lorsque c'est possible
- Mobilisation et alimentation précoces après la chirurgie (réhabilitation améliorée après chirurgie)
- Maintien des électrolytes dans les valeurs normales chez les patients hospitalisés
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
En quoi les bruits hydroaériques diffèrent-ils entre l'iléus paralytique et l'occlusion mécanique débutante ?
Iléus : diminués ou absents ; occlusion mécanique débutante : aigus et hyperactifs (tintement métallique).
Quel trouble électrolytique est une cause classique et corrigeable d'iléus ?
L'hypokaliémie (ainsi que l'hypomagnésémie).
Dans le syndrome d'Ogilvie, quel segment du côlon est le plus exposé à la perforation, et pourquoi ?
Le cæcum, car il a le plus grand diamètre et donc la tension pariétale la plus élevée (loi de Laplace).
Quel médicament est utilisé dans le syndrome d'Ogilvie qui ne répond pas au traitement conservateur, et que faut-il surveiller ?
La néostigmine intraveineuse, avec monitorage cardiaque à la recherche d'une bradycardie.
Quelle est une intervention infirmière clé pour prévenir l'iléus postopératoire ?
La déambulation précoce, avec analgésie d'épargne morphinique et surveillance des bruits hydroaériques et des gaz.
En sémiologie
Maladies associées
- Iléus postopératoire
- Occlusion du grêle
- Occlusion colique
- Ischémie mésentérique aiguë
- Pancréatite aiguë
- Appendicite aiguë
- Sepsis et choc septique
- Constipation et fécalome
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Ileus - Gastroenterology - MSD Manual Professional Edition (MSD Manual Professional Edition, 2025); Intestinal obstruction and Ileus: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.