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Leucémie lymphoïde chronique

La leucémie lymphoïde chronique est un cancer lent des lymphocytes B matures, surtout chez l'adulte âgé ; au début, une simple surveillance suffit souvent.

Mis à jour

Ce que c'est

Néoplasme lymphoprolifératif chronique de petits lymphocytes B CD5 positifs, d'aspect mature mais dysfonctionnels, qui s'accumulent dans le sang, la moelle, les ganglions, la rate et le foie. Le lymphome lymphocytique (SLL) est la même maladie à présentation surtout ganglionnaire.

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Qui est touché

La leucémie la plus fréquente de l'adulte dans les pays occidentaux, avec un âge médian au diagnostic d'environ 70 ans et une prédominance masculine. Elle est moins fréquente en Amérique latine et en Asie qu'en Europe et en Amérique du Nord. De nombreux cas sont découverts fortuitement sur un hémogramme.

Causes

  • Anomalies génétiques acquises des lymphocytes B (par exemple del(13q), trisomie 12, del(11q), del(17p) ou mutation de TP53)
  • Forte prédisposition familiale dans certaines familles
  • Pas de lien avec les rayonnements ; cause par ailleurs inconnue

Facteurs de risque

  • Âge de plus de 60 ans
  • Sexe masculin
  • Parent au premier degré atteint de LLC ou d'un autre cancer lymphoïde
  • Lymphocytose B monoclonale (état précurseur)

Physiopathologie

Les lymphocytes B clonaux échappent à l'apoptose (par exemple par surexpression de BCL2) et reçoivent des signaux de survie par le récepteur des cellules B : ils s'accumulent plutôt qu'ils ne prolifèrent rapidement. Ils envahissent la moelle, d'où anémie et thrombopénie, et ne produisent pas d'anticorps normaux, d'où hypogammaglobulinémie et infections. La dysrégulation immunitaire provoque aussi anémie hémolytique auto-immune et thrombopénie immunologique.

Classification

  • Stades de Rai 0–IV (lymphocytose, adénopathies, organomégalie, anémie, thrombopénie)
  • Stades de Binet A–C (nombre d'aires lymphoïdes atteintes et présence d'une anémie ou d'une thrombopénie)
  • Leucémie à tricholeucocytes : leucémie B distincte, plus rare, avec pancytopénie, splénomégalie massive, prolongements « chevelus », BRAF V600E et ponction médullaire blanche

Symptômes et signes

  • Souvent asymptomatique ; lymphocytose persistante sur un hémogramme de routine
  • Adénopathies indolores, élastiques et symétriques, cervicales, axillaires et inguinales
  • Fatigue et tolérance à l'effort réduite
  • Fièvre, sueurs nocturnes et amaigrissement (symptômes B)
  • Pesanteur de l'hypocondre gauche due à la splénomégalie
  • Infections bactériennes récidivantes, surtout pulmonaires et sinusiennes

Diagnostic

Clinique
Adulte âgé avec lymphocytose et adénopathies généralisées indolores, parfois splénomégalie. Examen de toutes les aires ganglionnaires, du foie et de la rate pour la stadification.
Examens
Lymphocytose B persistante d'au moins 5 × 10^9/L ; frottis avec petits lymphocytes matures et ombres de Gumprecht. La cytométrie en flux montre une population B clonale coexprimant CD5, CD19 et CD23 avec une immunoglobuline de surface faible. FISH et recherche d'anomalie de TP53 pour le pronostic ; test de Coombs, immunoglobulines et marqueurs d'hémolyse.
Imagerie
Non nécessaire au diagnostic ; la TDM est utilisée lorsque les symptômes évoquent des adénopathies profondes volumineuses ou avant certains traitements ; TEP si une transformation de Richter est suspectée.

Diagnostic différentiel

  • Lymphocytose réactionnelle (infection virale, coqueluche)
  • Lymphome à cellules du manteau (CD5 positif mais cycline D1 positive, CD23 habituellement négatif)
  • Autres lymphomes de bas grade (folliculaire, de la zone marginale)
  • Leucémie à tricholeucocytes
  • Leucémie aiguë lymphoblastique (blastes, pas de cellules matures)

Objectif du traitement

Surveiller la maladie précoce et asymptomatique et ne traiter que lorsqu'elle est active (symptômes, cytopénies, adénopathies volumineuses ou progressives), en visant un contrôle durable, la prévention des infections et une bonne qualité de vie.

Traitement

Suivi
Abstention-surveillance (« watch and wait ») pour la maladie précoce et asymptomatique, avec examens et hémogrammes réguliers ; un traitement précoce n'améliore pas la survie.
Médical
Les thérapies ciblées sont le pilier du traitement : inhibiteurs de BTK et inhibiteurs de BCL2, souvent associés à des anticorps monoclonaux anti-CD20 ; l'immunochimiothérapie est moins utilisée aujourd'hui.
Médical
Corticoïdes pour l'anémie hémolytique auto-immune ou la thrombopénie immunologique ; substitution en immunoglobulines en cas d'infections récidivantes avec anticorps bas.
Mode de vie
Vaccins inactivés (pneumocoque, grippe) et éviction des vaccins vivants pour réduire le risque infectieux.
Geste
Allogreffe de cellules souches ou thérapies cellulaires chez les patients jeunes ayant une maladie à haut risque ou réfractaire.

Complications

  • Infections récidivantes dues à l'hypogammaglobulinémie
  • Anémie hémolytique auto-immune et thrombopénie immunologique
  • Transformation de Richter en lymphome agressif
  • Cancers secondaires, surtout cutanés
  • Syndrome de lyse tumorale pendant le traitement

Pronostic

Très variable : de nombreux patients ayant une maladie précoce vivent des années sans traitement, tandis que ceux porteurs d'une del(17p) ou d'une mutation de TP53 ont une évolution moins favorable. Les thérapies ciblées ont amélioré la survie dans les formes à haut risque.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quel est l'aspect classique du frottis sanguin dans la LLC ?

De nombreux petits lymphocytes matures et des ombres de Gumprecht (smudge cells).

Quel immunophénotype caractérise les cellules de LLC ?

Des lymphocytes B clonaux coexprimant CD5, CD19 et CD23, avec une immunoglobuline de surface faible.

Quelle est la prise en charge habituelle d'une LLC précoce et asymptomatique ?

Abstention-surveillance, avec un suivi régulier et sans traitement tant que la maladie n'est pas active.

Qu'est-ce que la transformation de Richter ?

L'évolution de la LLC en lymphome agressif, généralement un lymphome diffus à grandes cellules B, avec croissance ganglionnaire rapide, fièvre et LDH élevées.

Quelle complication auto-immune de la LLC se manifeste par une anémie, un ictère et un test de Coombs positif ?

L'anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds.

Médicaments pour cette maladie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®)–Patient Version (National Cancer Institute, 2024); Chronic lymphocytic leukemia (CLL) (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.