Surdosage en antidépresseurs tricycliques

Urgence
Peut mettre la vie en danger : se traite en urgence.

Surdosage en antidépresseurs anciens comme l'amitriptyline. Il peut causer rapidement coma, convulsions et troubles du rythme cardiaque dangereux.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Intoxication par les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine, nortriptyline et autres). Comme ils bloquent les canaux sodiques cardiaques et plusieurs récepteurs, un faible excès peut causer convulsions, arythmies, hypotension et décès en quelques heures.

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Qui est touché

Les tricycliques sont peu coûteux et encore prescrits pour la dépression, la douleur chronique, la migraine et les troubles du sommeil ; ils restent donc une cause importante de surdosage volontaire mortel, y compris en Amérique latine. Les personnes à qui on les prescrit ont souvent une dépression et un risque suicidaire plus élevé.

Causes

Surdosage volontaire chez les personnes déprimées
Ingestion accidentelle par des enfants (quelques comprimés peuvent être dangereux)
Interactions médicamenteuses qui augmentent les concentrations

Facteurs de risque

Dépression et antécédents d'auto-agression
Prescription de grandes quantités de comprimés
Co-ingestion d'alcool ou d'autres sédatifs
Jeunes enfants au domicile

Physiopathologie

Les tricycliques bloquent les canaux sodiques rapides du système de His-Purkinje et du myocarde, ralentissant la conduction (QRS large) et causant des arythmies ventriculaires et une baisse de la contractilité. Ils ont aussi des effets anticholinergiques, bloquent les récepteurs alpha-1 (hypotension), inhibent la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, et antagonisent les récepteurs GABA-A (convulsions).

Symptômes et signes

Signes anticholinergiques : bouche sèche, peau chaude et sèche, mydriase, rétention urinaire, bruits intestinaux diminués
Tachycardie et hypotension
Somnolence, confusion, agitation évoluant rapidement vers le coma
Convulsions
Palpitations ou arythmie

Diagnostic

Clinique: Anamnèse d'ingestion avec toxidrome anticholinergique, sédation, convulsions ou arythmies. La dégradation peut être brutale : une évaluation précoce et une surveillance continue sont donc essentielles.
Examens: ECG 12 dérivations, répété (élargissement du QRS, déviation axiale droite de la partie terminale du QRS, onde R en aVR, allongement du QT) ; gaz du sang, électrolytes, glycémie, paracétamolémie et salicylémie. Les taux sériques de tricycliques ne guident pas la prise en charge aiguë.
Imagerie: Radiographie thoracique en cas de suspicion d'inhalation.

Diagnostic différentiel

Intoxication anticholinergique par d'autres médicaments
Autre intoxication par bloqueurs des canaux sodiques (p. ex. certains antiarythmiques, carbamazépine)
Syndrome sérotoninergique
Toxicité de la cocaïne
Hyperkaliémie ou aspect de Brugada à l'ECG

Objectif du traitement

Protéger les voies aériennes, lever le blocage des canaux sodiques, contrôler les convulsions et soutenir la pression artérielle jusqu'à l'élimination du médicament.

Traitement

Phase aiguë: Protection des voies aériennes et ventilation ; charbon activé si les voies aériennes sont sécurisées et l'ingestion récente.
Médical: Bicarbonate de sodium intraveineux en cas d'élargissement du QRS, d'arythmies ventriculaires ou d'hypotension, pour augmenter le pH et la natrémie et surmonter le blocage des canaux sodiques.
Médical: Benzodiazépines pour les convulsions ; solutés et vasopresseurs pour l'hypotension. On évite la physostigmine, le flumazénil et les antiarythmiques de classe IA/IC ; l'émulsion lipidique peut être utilisée en sauvetage dans les cas réfractaires.
Suivi: Surveillance cardiaque continue en soins critiques avec ECG répétés ; évaluation psychiatrique une fois le patient médicalement stable.

Complications

Tachycardie ou fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque
Hypotension réfractaire
État de mal épileptique
Pneumopathie d'inhalation
Hyperthermie et rhabdomyolyse

Pronostic

La plupart des décès surviennent dans les premières heures, souvent chez des personnes qui semblaient bien à l'arrivée. Ceux qui survivent au premier jour sous traitement guérissent en général complètement ; un ECG normal et l'absence de symptômes après plusieurs heures d'observation prédisent une bonne évolution.

Prévention

Prescrire des antidépresseurs plus sûrs lorsque c'est approprié et limiter la quantité de comprimés chez les personnes à risque
Stockage sûr hors de portée des enfants
Surveillance et suivi du risque suicidaire dans la dépression

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quel signe ECG est le marqueur clé de toxicité dans le surdosage en tricycliques ?

L'élargissement du QRS (au-delà d'environ 100 ms), souvent avec une grande onde R terminale en aVR, dû au blocage des canaux sodiques.

Quel est le traitement de l'élargissement du QRS dans le surdosage en tricycliques ?

Le bicarbonate de sodium intraveineux, qui augmente le pH et la natrémie pour surmonter le blocage.

Quels effets sur les récepteurs expliquent le tableau clinique du surdosage en tricycliques ?

Blocage des canaux sodiques, action anticholinergique, blocage alpha-1, inhibition de la recapture et antagonisme GABA-A.

Pourquoi évite-t-on le flumazénil dans un surdosage mixte avec des tricycliques ?

Il peut déclencher des convulsions en supprimant l'effet protecteur des benzodiazépines chez un patient déjà prédisposé aux convulsions.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Amitriptyline hydrochloride overdose (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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