Tachycardie ventriculaire
La tachycardie ventriculaire est un rythme rapide qui naît dans les cavités inférieures du cœur. Elle peut causer syncope, arrêt cardiaque et mort subite.
Ce que c'est
Tachycardie d'au moins trois battements consécutifs naissant sous le faisceau de His, habituellement à plus de 100 battements par minute, avec des complexes QRS larges à l'ECG. Elle peut être stable, instable ou sans pouls.
Qui est touché
La plupart des cas surviennent chez des personnes atteintes d'une cardiopathie structurelle, en particulier d'une cicatrice d'infarctus antérieur. En Colombie et en Amérique latine, la cardiomyopathie chagasique chronique est une cause importante et caractéristique de TV soutenue et de mort subite.
Causes
- Cicatrice d'un infarctus du myocarde antérieur (réentrée autour de la cicatrice), cause la plus fréquente de TV monomorphe
- Ischémie aiguë, qui provoque typiquement une TV polymorphe
- Cardiomyopathies : chagasique, dilatée, hypertrophique, ventriculaire droite arythmogène
- QT long (congénital ou médicamenteux) responsable de torsades de pointes ; hypokaliémie et hypomagnésémie
- TV idiopathique sur cœur structurellement normal (chambre de chasse, fasciculaire)
Facteurs de risque
- Infarctus du myocarde antérieur et fraction d'éjection basse
- Insuffisance cardiaque
- Troubles électrolytiques et médicaments allongeant le QT
- Antécédents familiaux de mort subite ou de canalopathie héréditaire
Physiopathologie
La plupart des TV soutenues sont des réentrées : un circuit électrique tourne à travers un tissu à conduction lente en bordure d'une cicatrice. L'activation se propage de cellule musculaire en cellule musculaire au lieu d'emprunter le système de His-Purkinje, d'où un QRS large. La fréquence rapide raccourcit le remplissage et diminue le débit, et la TV peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.
Classification
- Non soutenue (moins de 30 secondes, sans retentissement) ou soutenue (30 secondes ou plus, ou nécessitant une réduction)
- Monomorphe ou polymorphe ; les torsades de pointes sont une TV polymorphe avec QT long
- Stable avec pouls, instable avec pouls, ou sans pouls
Symptômes et signes
- Palpitations
- Vertiges, lipothymie ou syncope
- Douleur thoracique et dyspnée
- Hypotension et signes de choc
- Collapsus brutal en l'absence de pouls
Diagnostic
- Clinique
- Vérifier d'abord le pouls, la pression artérielle et la conscience, car la stabilité détermine le traitement. Une tachycardie à complexes larges chez une personne atteinte de cardiopathie structurelle est traitée comme une TV jusqu'à preuve du contraire ; des ondes a en canon et un premier bruit d'intensité variable évoquent une dissociation auriculo-ventriculaire.
- Examens
- ECG 12 dérivations : QRS larges et réguliers, dissociation AV, complexes de capture et de fusion, concordance dans les dérivations précordiales. Kaliémie, magnésémie, troponine ; intervalle QT après conversion ; Holter ; sérologie de Chagas chez les personnes originaires de zones d'endémie ; exploration électrophysiologique dans certains cas.
- Imagerie
- Échocardiographie pour évaluer la fraction d'éjection et la cardiopathie structurelle ; IRM cardiaque pour détecter une cicatrice ou une infiltration ; coronarographie en cas de suspicion d'ischémie.
Diagnostic différentiel
- Tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante (bloc de branche)
- Tachycardie préexcitée (Wolff-Parkinson-White)
- Tachycardie sinusale avec bloc de branche préexistant
- Hyperkaliémie ou intoxication par un bloqueur des canaux sodiques avec QRS larges
- Tachycardie induite par le stimulateur cardiaque
Objectif du traitement
Interrompre l'arythmie en toute sécurité selon la stabilité hémodynamique, corriger les facteurs déclenchants comme l'ischémie et les troubles électrolytiques, et prévenir les récidives et la mort subite.
Traitement
- Phase aiguë
- TV sans pouls : prise en charge comme un arrêt cardiaque, avec RCP et défibrillation immédiate.
- Phase aiguë
- TV instable avec pouls (hypotension, choc, altération de l'état mental, douleur ischémique, insuffisance cardiaque) : cardioversion synchronisée urgente, sous sédation si possible.
- Médical
- TV monomorphe stable : antiarythmiques intraveineux (amiodarone, procaïnamide ou lidocaïne) ou cardioversion synchronisée programmée ; correction de la kaliémie et de la magnésémie.
- Médical
- Torsades de pointes : sulfate de magnésium intraveineux, arrêt des médicaments allongeant le QT et accélération de la fréquence cardiaque (stimulation ou isoprénaline) en cas de récidive.
- Geste
- Prévention de la mort subite : défibrillateur automatique implantable chez des patients sélectionnés ; ablation par cathéter pour les TV récidivantes ; bêtabloquants ou amiodarone au long cours.
Complications
- Dégénérescence en fibrillation ventriculaire et mort subite cardiaque
- Choc cardiogénique
- Syncope avec traumatisme
- Aggravation de l'insuffisance cardiaque
- Cardiomyopathie rythmique (induite par la tachycardie) lorsqu'elle est incessante
Pronostic
Il dépend du cœur sous-jacent. La TV idiopathique sur cœur normal a un bon pronostic et répond souvent à l'ablation ; la TV sur cicatrice ou avec fraction d'éjection basse comporte un risque élevé de mort subite, que le défibrillateur implantable réduit.
Prévention
- Reperfusion précoce de l'infarctus et traitement optimal de l'insuffisance cardiaque
- Éviter les associations de médicaments allongeant le QT et corriger les troubles électrolytiques
- Lutte contre la maladie de Chagas et dépistage dans les zones d'endémie
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Comment prend-on en charge, jusqu'à preuve du contraire, une tachycardie à complexes larges chez un patient ayant un antécédent d'infarctus ?
Comme une tachycardie ventriculaire.
Quel est le traitement d'une TV instable avec pouls ?
La cardioversion électrique synchronisée.
Quels signes ECG plaident fortement pour une TV plutôt que pour une TSV avec aberration ?
La dissociation AV, les complexes de capture et de fusion, et la concordance précordiale.
Quel est le médicament de première intention des torsades de pointes ?
Le sulfate de magnésium intraveineux, avec l'arrêt des médicaments allongeant le QT et la correction de la kaliémie.
Quelle cardiopathie parasitaire est une cause classique de TV en Amérique latine ?
La cardiomyopathie chagasique chronique, due à Trypanosoma cruzi.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Arrêt cardiaque (FV, TV sans pouls, asystolie, AESP)
- Infarctus du myocarde (crise cardiaque)
- Cardiomyopathie chagasique
- Cardiomyopathie dilatée
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Insuffisance cardiaque
- Tachycardie supraventriculaire (TRIN, TRAV)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Ventricular tachycardia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Chagas disease (also known as American trypanosomiasis) (World Health Organization, 2026).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.