Síndrome do roubo da subclávia
Uma artéria bloqueada perto do ombro faz o braço tomar sangue emprestado de uma artéria que irriga o cérebro, causando tontura quando se usa o braço.
O que é
Um estreitamento ou bloqueio da artéria subclávia antes da origem da artéria vertebral faz o sangue fluir em sentido inverso pela artéria vertebral para irrigar o braço. A inversão do fluxo em si é o «fenômeno do roubo»; torna-se síndrome quando causa sintomas de isquemia do tronco encefálico ou do braço.
Quem afeta
A inversão do fluxo é encontrada em uma pequena porcentagem das pessoas nos exames de imagem vascular, mas a maioria é assintomática. O lado esquerdo é afetado na maioria dos casos. É mais comum em fumantes idosos com aterosclerose; em mulheres jovens na América Latina, a arterite de Takayasu é uma causa importante.
Causas
- Aterosclerose da parte proximal da artéria subclávia (a mais comum)
- Arterite de Takayasu e arterite de células gigantes
- Compressão no desfiladeiro torácico ou costela cervical
- Anomalias congênitas do arco aórtico e complicações da correção de coarctação
- Dissecção da aorta ou arterite actínica (pós-radiação)
Fatores de risco
- Tabagismo
- Hipertensão arterial
- Dislipidemia
- Diabetes mellitus
- Aterosclerose em outros territórios
- Enxerto de revascularização miocárdica com artéria torácica interna (roubo coronário-subclávio)
Fisiopatologia
Com uma estenose proximal da subclávia, a pressão na subclávia distal cai abaixo da do sistema basilar. O sangue então flui da artéria vertebral oposta para a junção basilar e desce pela artéria vertebral ipsilateral até o braço. O exercício do braço reduz a resistência no braço e aumenta esse roubo, o que pode reduzir o fluxo da circulação posterior. Após uma revascularização com artéria torácica interna, o mesmo mecanismo pode roubar sangue do coração e causar angina.
Classificação
- Grau I: fluxo anterógrado reduzido na artéria vertebral
- Grau II: fluxo alternante (vaivém)
- Grau III: fluxo permanentemente invertido
- Variante: roubo coronário-subclávio após revascularização com artéria torácica interna
Sintomas e sinais
- Tontura ou vertigem, sobretudo com o exercício do braço
- Visão turva ou dupla
- Instabilidade (ataxia) ou desmaio
- Dor, cansaço, frio ou formigamento no braço com o uso (claudicação do braço)
- Muitas vezes nenhum sintoma
Diagnóstico
- Clínico
- Pressão arterial nos dois braços: uma diferença de 15 mmHg ou mais aponta para estenose da subclávia. Pulso radial fraco ou atrasado no lado afetado e sopro supraclavicular reforçam o diagnóstico.
- Exames
- Os exames laboratoriais ajudam a encontrar causas e fatores de risco (lipídios, glicose, marcadores inflamatórios quando se suspeita de vasculite).
- Imagem
- O ultrassom duplex mostra fluxo vertebral invertido ou alternante e é o primeiro exame. A angio-TC ou a angiorressonância mapeiam a estenose e o arco aórtico; a angiografia por cateter é usada para o tratamento.
Diagnóstico diferencial
- Ataque isquêmico transitório vertebrobasilar por outras causas
- Vertigem posicional paroxística benigna e outros distúrbios vestibulares
- Arritmia cardíaca causando síncope
- Síndrome do desfiladeiro torácico
- Hipotensão ortostática
Objetivo do tratamento
Aliviar os sintomas restaurando o fluxo anterógrado na artéria subclávia quando necessário e reduzir o risco cardiovascular da aterosclerose ou da vasculite de base.
Tratamento
- Clínico
- Antiagregantes plaquetários, estatinas e controle da pressão arterial e do diabetes para todos os pacientes; tratamento imunossupressor quando a causa é vasculite.
- Estilo de vida
- Parar de fumar, exercício regular e dieta cardiossaudável.
- Procedimento
- Angioplastia endovascular com stent da artéria subclávia nos pacientes sintomáticos, e antes ou depois de uma revascularização miocárdica com artéria torácica interna.
- Cirúrgico
- Cirurgia aberta (bypass carotídeo-subclávio ou transposição da subclávia) para oclusões não adequadas a stent ou falha do tratamento endovascular.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: medir a pressão arterial no braço não afetado (ou nos dois braços), verificar os pulsos radiais e evitar manguitos de pressão e acessos venosos no braço afetado quando possível; orientar a relatar sintomas neurológicos.
Complicações
- Ataque isquêmico transitório ou AVC vertebrobasilar
- Isquemia do braço e embolia digital
- Angina ou isquemia miocárdica no roubo coronário-subclávio
- Reestenose após stent
Prognóstico
A maioria das pessoas com o fenômeno do roubo continua assintomática e evolui bem com o controle dos fatores de risco. A revascularização alivia os sintomas na maioria dos pacientes sintomáticos, com boa perviedade a longo prazo. O prognóstico geral depende da extensão da aterosclerose em outros territórios.
Prevenção
- Não fumar
- Controle da pressão arterial, do colesterol e do diabetes
- Atividade física regular
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Onde deve estar a lesão da subclávia para causar o roubo da subclávia?
Proximal à origem da artéria vertebral, de modo que a pressão na subclávia distal cai e o fluxo vertebral se inverte.
Qual lado é mais afetado na síndrome do roubo da subclávia?
A artéria subclávia esquerda.
Qual achado simples à beira do leito sugere estenose da subclávia?
Diferença de pressão arterial sistólica de 15 mmHg ou mais entre os braços, com pulso radial mais fraco no lado afetado.
Por que os sintomas pioram com o exercício do braço?
O exercício reduz a resistência no braço e aumenta o fluxo vertebral invertido, desviando sangue da circulação posterior.
O que é o roubo coronário-subclávio?
Fluxo invertido em um enxerto coronariano de artéria torácica interna causado por estenose proximal da subclávia, produzindo isquemia miocárdica.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Subclavian Steal Syndrome (SSS): Symptoms & Causes (Cleveland Clinic, 2024).
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