Gases arteriales: casos resueltos para la estación

Qué es

En la ECOE y en la sala, los gases arteriales se leen siempre en el mismo orden para no omitir nada. Primero el contexto: el paciente, la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y si la muestra es realmente arterial. Luego el pH indica acidemia o alcalemia. La presión de dióxido de carbono (PaCO2, el componente respiratorio) y el bicarbonato (el componente metabólico) muestran cuál cambio explica el pH: el proceso primario. Cada proceso primario genera una compensación previsible del otro sistema; cuando el valor medido queda fuera del rango esperado, hay un segundo trastorno. En la acidosis metabólica, la brecha aniónica separa los ácidos añadidos (cetonas, lactato, falla renal, tóxicos) de la pérdida de bicarbonato (diarrea, acidosis tubular renal), y la relación delta descubre un trastorno adicional oculto. La oxigenación se valora por separado, frente a la FiO2, con el gradiente alvéolo-arterial (A–a) o la relación PaO2/FiO2. En un trastorno simple la compensación no devuelve el pH a lo normal, así que un pH normal con PaCO2 y bicarbonato anormales indica un trastorno mixto. Los casos de la tabla siguen el método para practicarlo en voz alta.

Valores de referencia y conceptos

• Rangos arteriales habituales: pH 7.35–7.45, PaCO2 35–45 mmHg, bicarbonato 22–26 mmol/L, exceso de base −2 a +2 mmol/L.
• PaO2 con aire ambiente de unos 80–100 mmHg a nivel del mar en adultos jóvenes, menor con la edad; lactato menor de 2 mmol/L.
• Alcalosis metabólica: PaCO2 esperada ≈ 0.7 × HCO3 + 21 ± 2; la respuesta respiratoria está limitada por la hipoxemia.
• Alcalosis respiratoria: el bicarbonato baja cerca de 2 mmol/L por cada 10 mmHg de descenso de la PaCO2 si es aguda, y unos 4 a 5 si es crónica.
• Ecuación del gas alveolar con aire ambiente a nivel del mar: PAO2 ≈ 150 − PaCO2 ÷ 0.8; gradiente A–a = PAO2 − PaO2, normalmente cerca de edad ÷ 4 + 4 mmHg.
• Relación PaO2/FiO2: por debajo de 300 mmHg hay alteración de la oxigenación; en el SDRA, 200–300 es leve, 100–200 moderado y 100 o menos grave.
• Brecha osmolar = osmolalidad medida − calculada, normalmente menor de unos 10 mOsm/kg; alta junto con brecha aniónica alta, piense en metanol o etilenglicol.

Lectura paso a paso

1. Lea el contexto y la FiO2 y confirme que la muestra es arterial — la misma PaO2 significa algo distinto con aire ambiente y con oxígeno.
2. Mire el pH — menos de 7.35 es acidemia, más de 7.45 alcalemia; indica qué proceso domina.
3. Halle el proceso primario con la PaCO2 y el bicarbonato — el que se mueve en la dirección que explica el pH es el primario.
4. Compruebe la compensación con la fórmula de ese proceso — un valor fuera del rango esperado indica un segundo trastorno.
5. En toda acidosis metabólica calcule la brecha aniónica corregida por albúmina — alta indica ácido añadido; normal, pérdida de bicarbonato.
6. Si la brecha es alta, calcule la relación delta — revela una acidosis con brecha normal o una alcalosis metabólica ocultas.
7. Si una brecha alta no se explica, mida lactato, cetonas y brecha osmolar — si no, se pasan por alto los alcoholes tóxicos y el salicilato.
8. Valore la oxigenación frente a la FiO2 con el gradiente A–a o PaO2/FiO2 — un gradiente normal con PaCO2 alta indica hipoventilación pura.
9. Resuma en una línea y relaciónelo con el paciente — p. ej., acidosis metabólica con brecha alta, bien compensada, probable cetoacidosis.

Casos resueltos (aire ambiente; Na y Cl en mmol/L)

Patrones y errores frecuentes

• Leer la PaO2 sin la FiO2: una PaO2 de 100 mmHg con oxígeno de alto flujo es una alteración grave, no un resultado normal.
• Llamar «compensado» a un trastorno mixto: un pH normal con PaCO2 y bicarbonato anormales son dos procesos.
• Olvidar corregir la brecha aniónica por la albúmina baja oculta una acidosis en pacientes críticos, desnutridos o con cirrosis.
• La intoxicación por salicilatos produce de forma clásica una alcalosis respiratoria junto con una acidosis metabólica con brecha aniónica alta.
• Un gas venoso sirve para pH, bicarbonato, lactato y potasio en muchas urgencias, pero no para valorar la oxigenación.
• En la altura, como en Bogotá, la menor presión barométrica reduce la PaO2 y la PaCO2 normales: lea los resultados con los valores de referencia locales.

Siguiente paso

• Resultados que amenazan la vida (pH menor de unos 7.1, PaCO2 en ascenso con somnolencia, hipoxemia grave, potasio muy alto): llame a un superior y trate mientras reevalúa.
• Acidosis respiratoria hipercápnica en EPOC: ajuste el oxígeno a la saturación objetivo, considere ventilación no invasiva y repita los gases tras cada cambio.
• Acidosis con brecha aniónica alta: busque la causa de inmediato (glucosa y cetonas, lactato, creatinina, brecha osmolar, niveles de salicilato y acetaminofén).
• Repita los gases para seguir la respuesta al tratamiento y considere una línea arterial si se necesitarán muchas muestras.
• Registre la interpretación con la FiO2 y la hora: un diagnóstico en una línea y si la compensación es adecuada.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

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En otras secciones

• Lectura de la gasometría arterial paso a paso
• Acidosis metabólica, brecha aniónica y compensación
• Acidosis y alcalosis respiratorias
• Trastornos ácido-base mixtos
• Ecuación del gas alveolar y gradiente A-a
• Brecha aniónica y relación delta
• Osmolalidad sérica y brecha osmolar

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación práctica supervisada, los protocolos de su institución ni la orden médica. Un procedimiento se aprende con un docente y se hace solo cuando se está entrenado para ello.

Fuentes: Arterial Blood Gas Analysis: Fundamentals, Interpretation, and Clinical Utility (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Anion Gap and Non-Anion Gap Metabolic Acidosis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).

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