El paciente cardiópata en cirugía no cardiaca

Qué es

Los pacientes con cardiopatía isquémica, falla cardiaca, valvulopatía, hipertensión pulmonar, arritmias o dispositivos cardiacos tienen más riesgo de lesión miocárdica, infarto, falla cardiaca, arritmia y muerte alrededor de una cirugía no cardiaca. La cirugía y la anestesia estresan el corazón con el dolor, la descarga de catecolaminas, los cambios de volumen, el sangrado, la hipotermia y los efectos vasodilatadores y depresores del propio anestésico. El plan se basa en la fisiología y no en una técnica «mejor»: en la cardiopatía isquémica mantiene el aporte de oxígeno al miocardio por encima de la demanda, evitando taquicardia, hipotensión, hipertensión grave, anemia, hipoxemia y escalofríos; en cada valvulopatía mantiene la frecuencia, la precarga y la poscarga que la lesión tolera; en la hipertensión pulmonar evita todo lo que eleva la resistencia vascular pulmonar y protege el ventrículo derecho manteniendo la presión sistémica. La anestesia general y la regional pueden ser seguras; lo que importa es una inducción lenta y titulada, monitorización invasiva cuando la reserva es pobre, la decisión sobre los medicamentos crónicos (betabloqueadores y estatinas se continúan; los antiagregantes tras un stent se discuten con cardiología), un plan para marcapasos y desfibriladores, y una recuperación monitorizada con bajo umbral para buscar lesión miocárdica silenciosa.

Qué cambia en este paciente

• Menos reserva: un corazón con isquemia, mala función ventricular o una válvula estrecha no puede aumentar su gasto ante el estrés quirúrgico.
• El flujo coronario del ventrículo izquierdo ocurre sobre todo en diástole, así que una frecuencia alta reduce el aporte mientras sube la demanda.
• Las válvulas estenóticas necesitan frecuencia lenta y buen llenado; las insuficientes toleran frecuencia normal o alta y toleran mal una poscarga alta.
• En la hipertensión pulmonar el ventrículo derecho está hipertrofiado y sobrecargado, y falla si sube la resistencia pulmonar o cae la presión sistémica.
• Los medicamentos crónicos importan: betabloqueadores, estatinas, inhibidores de la ECA, antiagregantes y anticoagulantes requieren una decisión antes de operar.
• Un infarto reciente, un stent reciente, la falla cardiaca descompensada y la valvulopatía grave sintomática hacen esperar la cirugía programada.

Plan anestésico (y por qué)

1. Confirme el estado cardiaco y cualquier condición activa — la cirugía programada espera a que se trate un síndrome coronario o una falla descompensada.
2. Planee los medicamentos crónicos con el equipo — betabloqueadores y estatinas siguen; los antiagregantes tras un stent se suspenden solo con cardiología.
3. Elija anestesia general, regional o combinada según la lesión — ambas pueden ser seguras si se controla la hemodinamia.
4. Coloque una línea arterial antes de la inducción si la reserva es pobre — la presión latido a latido muestra una caída de inmediato.
5. Induzca despacio y titule los fármacos — una inducción suave evita tanto la hipotensión profunda como la taquicardia de la laringoscopia.
6. Trate pronto la hipotensión con un vasopresor acorde a la frecuencia — la perfusión coronaria y del ventrículo derecho depende de la presión.
7. Prefiera un bloqueo neuroaxial de instalación gradual en lesiones de gasto fijo — un bloqueo simpático súbito baja la presión antes de que el corazón responda.
8. Mantenga al paciente caliente, oxigenado, sin anemia y con buena analgesia — los escalofríos, la hipoxemia y el dolor aumentan la demanda cardiaca.
9. En la hipertensión pulmonar evite hipoxemia, hipercapnia y acidosis, y considere un vasodilatador pulmonar — así se mantiene baja la resistencia pulmonar.
10. Organice una recuperación monitorizada y mida troponina en pacientes de alto riesgo — la lesión miocárdica posoperatoria suele ser silenciosa.

Metas hemodinámicas según la lesión, en principio

Riesgos y complicaciones

• Lesión miocárdica o infarto perioperatorio, a menudo sin dolor torácico y detectados solo por la troponina.
• Falla cardiaca aguda y edema pulmonar por sobrecarga de líquidos o pérdida de la contracción auricular.
• Hipotensión profunda y paro con una vasodilatación súbita en la estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• Falla del ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar: una espiral de presión que cae, isquemia del ventrículo derecho y menor gasto.
• Fibrilación auricular nueva u otras arritmias, y trombosis del stent cuando los antiagregantes se suspenden antes de tiempo.
• Problemas con dispositivos: interferencia del electrobisturí, descargas inapropiadas o un marcapasos dejado en un modo inseguro.

Siguiente paso

• Aplace la cirugía programada y remita a cardiología ante cualquier condición cardiaca activa o un stent coronario reciente.
• Llame pronto a un anestesiólogo de mayor experiencia ante estenosis aórtica grave, hipertensión pulmonar, mala función ventricular o un desfibrilador implantado.
• Organice una cama monitorizada y vigilancia de troponina en pacientes de alto riesgo, y trate la lesión miocárdica que se encuentre.
• Reinicie los medicamentos cardiacos crónicos y los anticoagulantes después de la cirugía con un plan escrito acordado con el cirujano.
• Haga revisar y reactivar el marcapasos o el desfibrilador antes de que el paciente salga de la monitorización.

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En otras secciones

• Circulación coronaria e isquemia miocárdica
• Asa presión-volumen del ventrículo
• Circulación pulmonar y vasoconstricción hipóxica
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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Perioperative Cardiac Management (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Anesthesia for Patients With Pulmonary Hypertension or Right Heart Failure (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).

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