Anestesia para cirugía cardiaca, en principio

Qué es

La cirugía cardiaca, sobre todo la revascularización coronaria y la reparación o el reemplazo valvular, se hace a menudo con circulación extracorpórea: la sangre se drena del lado venoso, se oxigena y se bombea de vuelta a la circulación arterial mientras el corazón se detiene con cardioplejia y los pulmones reposan. El anestesiólogo maneja a un paciente con poca reserva cardiaca durante la inducción, la anticoagulación completa con heparina antes de la circulación extracorpórea (comprobada con el tiempo de coagulación activado), el periodo en bomba, la salida de bomba y la reversión de la heparina con protamina. La circulación extracorpórea causa hemodilución, una respuesta inflamatoria sistémica, disfunción plaquetaria, fibrinólisis y a menudo enfriamiento deliberado, así que el sangrado, la coagulopatía y la vasoplejia son problemas esperados. La ecocardiografía transesofágica, la línea arterial y el acceso venoso central son estándar. La recuperación mejorada después de cirugía cardiaca (ERACS) aplica la idea de la recuperación mejorada a este escenario: corregir la anemia y el mal control de la glucosa antes de operar, evitar ayunos largos, analgesia multimodal ahorradora de opioides, antifibrinolíticos, líquidos e inotrópicos guiados por metas, control estricto de la glucosa, prevención de la lesión renal aguda y del delirio, extubación temprana a las pocas horas de llegar a cuidado intensivo y movilización precoz.

Qué cambia en este paciente

• Los pacientes llegan con isquemia, mala función ventricular o una valvulopatía grave, así que la inducción debe ser lenta y controlada.
• La circulación extracorpórea reemplaza corazón y pulmones; la cardioplejia detiene y protege el miocardio mientras el cirujano trabaja.
• La bomba diluye la sangre, desencadena inflamación, daña las plaquetas y activa la fibrinólisis, por lo que el sangrado es esperable.
• Tras la bomba el corazón suele estar aturdido y los vasos dilatados (vasoplejia): a menudo se necesitan inotrópicos y vasopresores.
• La ecocardiografía transesofágica guía la cirugía, comprueba la reparación, detecta aire y muestra la función ventricular.
• La fibrilación auricular, la lesión renal aguda, el delirio y el ataque cerebrovascular son frecuentes después de la cirugía cardiaca.

Plan anestésico (y por qué)

1. Optimice antes de operar: corrija la anemia, controle la glucosa, suspenda el tabaco, mejore la nutrición — cada uno reduce complicaciones y transfusión.
2. Acorte el ayuno y considere una bebida de carbohidratos si el protocolo lo permite — reduce la resistencia a la insulina y la incomodidad.
3. Coloque una línea arterial antes de la inducción, luego acceso central y ecocardiografía transesofágica — guían cada paso posterior.
4. Induzca despacio con fármacos elegidos por su estabilidad — el corazón con mala función no tolera la hipotensión ni la taquicardia.
5. Administre heparina y confirme el tiempo de coagulación activado antes de la bomba — la coagulación del circuito es una catástrofe.
6. Administre un antifibrinolítico como el ácido tranexámico — reduce el sangrado y la transfusión después de la bomba.
7. Antes de salir de bomba recaliente, corrija potasio y ácido-base, restaure el ritmo o marcapaso y reinicie la ventilación — así el corazón asume.
8. Revierta la heparina despacio con protamina y trate el sangrado según las pruebas de coagulación — así se evitan transfusiones innecesarias.
9. Use analgesia multimodal ahorradora de opioides y busque la extubación temprana en cuidado intensivo — acelera la recuperación y protege el pulmón.
10. Controle la glucosa, evite nefrotóxicos y tamice el delirio después de la cirugía — son daños frecuentes y en parte prevenibles.

Las fases de una cirugía cardiaca con circulación extracorpórea

Riesgos y complicaciones

• Sangrado y taponamiento cardiaco: aumento del débito de los drenes, caída de la presión y aumento de las presiones de llenado.
• Bajo gasto por un corazón aturdido, y vasoplejia con resistencia baja después de la bomba.
• Reacciones a la protamina: hipotensión, hipertensión pulmonar aguda con falla derecha, o anafilaxia.
• Fibrilación auricular posoperatoria, frecuente y que aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular.
• Ataque cerebrovascular y delirio por émbolos, bajo flujo o inflamación; lesión renal aguda por bajo flujo e inflamación.
• Trombocitopenia inducida por heparina, infección de la herida esternal y ventilación prolongada.

Siguiente paso

• Entregue en cuidado intensivo con los tiempos de bomba y de pinzamiento, los fármacos en curso, los hallazgos del eco y cualquier problema de sangrado.
• Llame de inmediato al cirujano y a un colega de mayor experiencia ante aumento del drenaje con caída de la presión: el taponamiento requiere reintervención.
• Busque la extubación y la movilización tempranas cuando el paciente esté caliente, estable y sin sangrado.
• Vigile a diario la fibrilación auricular, el delirio y la lesión renal aguda, y trátelos pronto.
• Planee la rehabilitación cardiaca y el seguimiento de la reparación con el equipo de cardiología.

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En otras secciones

• Gasto cardíaco y sus determinantes
• Circulación coronaria e isquemia miocárdica
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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Anesthetic Management for Enhanced Recovery After Cardiac Surgery (ERACS) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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