Anticoagulantes, antiagregantes y bloqueos neuroaxiales
- Concepto
Los anticoagulantes deben pausarse el tiempo justo antes de una raquídea o epidural y del retiro del catéter, para evitar sangrado junto a la médula.
Qué es
El hematoma espinal o epidural es raro, pero puede comprimir la médula espinal o la cola de caballo y dejar parálisis permanente. El riesgo aumenta cuando una aguja o un catéter entra al neuroeje con la coagulación alterada, por lo que cada bloqueo neuroaxial y cada retiro de catéter se programa según el anticoagulante o antiagregante que recibe el paciente. Las guías de consenso de las sociedades de anestesia regional fijan intervalos según la vida media de cada fármaco y su depuración renal: el ácido acetilsalicílico y los AINE solos añaden poco riesgo; los inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) se suspenden varios días antes; la warfarina se suspende días antes con un INR normal el día del procedimiento; las heparinas y los anticoagulantes orales directos tienen intervalos de horas a días. Retirar un catéter conlleva el mismo riesgo que insertarlo, y la siguiente dosis de anticoagulante se retrasa después de ambos. Los bloqueos profundos cerca de vasos no compresibles siguen las mismas reglas. Cuando no se pueden cumplir los intervalos, el equipo elige anestesia general u otra técnica analgésica. Las gestantes con heparina necesitan un plan de parto hecho con anticipación para que la analgesia del parto siga siendo posible.
Puntos clave
- Factores de riesgo de hematoma: mujeres mayores, insuficiencia renal, punciones traumáticas o repetidas, catéter permanente y antitrombóticos combinados.
- Los intervalos dependen del fármaco y de la función renal; en particular el dabigatrán se prolonga cuando la función renal está reducida.
- Heparina no fraccionada subcutánea profiláctica: unas horas de intervalo y, tras tratamientos largos, recuento de plaquetas por trombocitopenia inducida por heparina.
- Los inhibidores directos del factor Xa suelen suspenderse unos tres días antes de un bloqueo neuroaxial con intervalos estándar; consulte la guía local.
- Plaquetas bajas: el consenso obstétrico considera el bloqueo neuroaxial por lo general aceptable por encima de unos 70 × 10⁹/L si están estables y no hay otro riesgo de sangrado.
Componentes
- El fármaco: su mecanismo, vida media, hora de la última dosis y si es profiláctico o terapéutico.
- El paciente: función renal, recuento de plaquetas, otros antitrombóticos y antecedentes de sangrado.
- El bloqueo: raquídea de punción única, catéter epidural o bloqueo periférico profundo cerca de un vaso no compresible.
- El reloj: tiempo de suspensión antes de la punción, momento del retiro del catéter e intervalo antes de la siguiente dosis.
Intervalos típicos de las guías de consenso (verifique el protocolo local vigente)
| Fármaco | Suspender antes del bloqueo | Reiniciar tras la punción o el retiro del catéter |
|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico, AINE (solos) | No es necesario suspender | Sin restricción |
| Clopidogrel / ticagrelor / prasugrel | 5–7 días / 5–7 días / 7–10 días | Tras el retiro del catéter |
| Warfarina | Unos 5 días; INR normal el día del bloqueo | Tras el retiro del catéter |
| HBPM profiláctica / terapéutica | 12 h / 24 h | Profilaxis unas 12 h tras la punción; 4 h tras el retiro del catéter |
| Heparina no fraccionada subcutánea (profilaxis) | Unas 4–6 h | Alrededor de 1 h tras la punción o el retiro |
| Apixabán, rivaroxabán, edoxabán | Unas 72 h | Unas 6 h tras la punción o el retiro |
| Dabigatrán | Unas 72–120 h según la función renal | Unas 6 h tras la punción o el retiro |
En la práctica
- Una punción traumática o hemática retrasa la primera dosis de anticoagulante posterior; se deja escrito y se entrega en el relevo.
- Los pacientes con catéter epidural reciben profilaxis programada para que el catéter se retire en el valle, no en el pico.
- Embarazo: la heparina terapéutica suele cambiarse a una de acción más corta o suspenderse antes de la inducción programada para permitir la analgesia del parto.
- Nunca haga puente con heparina solo para permitir un bloqueo; elija otra técnica si el fármaco no puede suspenderse con seguridad.
- Vigile de forma regular el bloqueo motor de las piernas mientras el catéter epidural esté colocado y durante un día tras su retiro.
Siguiente paso
- Antes de cualquier bloqueo neuroaxial, registre el fármaco, la hora de la última dosis y el recuento de plaquetas, y compárelos con la tabla local de intervalos.
- Llame a un superior si no se cumplen los intervalos, la punción fue traumática o el paciente recibe dos antitrombóticos.
- Si aparecen dolor lumbar, debilidad o adormecimiento nuevos, o disfunción vesical o intestinal, suspenda la infusión epidural y solicite resonancia urgente y neurocirugía.
- Planee el retiro del catéter con el servicio: hágalo en el valle y anote cuándo puede administrarse la siguiente dosis de anticoagulante.
- Continúe los controles neurológicos tras el retiro e informe al paciente qué síntomas requieren atención urgente.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Por qué el retiro de un catéter epidural se programa con el mismo cuidado que su inserción?
Retirar el catéter puede lesionar venas epidurales igual que la inserción, por eso se hace cuando el efecto anticoagulante es menor y se retrasa la siguiente dosis.
¿Qué síntomas sugieren un hematoma epidural espinal tras un bloqueo neuroaxial?
Dolor lumbar nuevo o intenso, debilidad o adormecimiento de las piernas mayor del esperado y disfunción vesical o intestinal; siguen resonancia urgente y descompresión neuroquirúrgica.
¿El ácido acetilsalicílico en dosis bajas, solo, impide una anestesia raquídea?
No. El ácido acetilsalicílico o los AINE solos no añaden un riesgo clínicamente importante; el riesgo aumenta al combinarlos con anticoagulantes u otros antiagregantes.
¿Por qué la función renal cambia el tiempo de suspensión del dabigatrán?
El dabigatrán se elimina sobre todo por el riñón, así que su efecto dura más cuando la función renal está reducida y el intervalo antes del bloqueo se prolonga.
En otras secciones
- Cascada de la coagulación
- Hemostasia primaria y plaquetas
- Pruebas de coagulación: TP/INR, TTPa, fibrinógeno y dímero D
- Prevención mecánica de la tromboembolia venosa: medias y compresión intermitente
Conexiones
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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.
Fuentes: Perioperative Anticoagulation Management (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Anticoagulant Therapy In Pregnancy (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).
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