Hemorragia masiva en el quirófano
- Crisis
Cuando un paciente sangra mucho en cirugía, el equipo detiene el sangrado, repone la sangre con hemoderivados equilibrados y mantiene al paciente caliente.
Qué es
La hemorragia masiva es una pérdida de sangre tan rápida que amenaza la vida: aproximadamente la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un día, de la mitad en pocas horas, o un sangrado que exige transfusiones rápidas y repetidas para mantener la circulación. En el quirófano ocurre en trauma, obstetricia, cirugía vascular, hepática y oncológica, o cuando se lesiona un vaso mayor. El paciente entra en un círculo vicioso llamado tríada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía, cada una empeorando a las otras; el calcio iónico bajo por el citrato de la sangre almacenada lo agrava. El manejo actual es la reanimación de control de daños: el control quirúrgico del sangrado como prioridad, la activación temprana del protocolo de transfusión masiva del hospital, hemoderivados en una proporción equilibrada cercana a la sangre total (glóbulos rojos, plasma y plaquetas alrededor de 1:1:1) en lugar de grandes volúmenes de cristaloides, ácido tranexámico temprano, reposición de fibrinógeno y calcio, y calentamiento activo. Hasta controlar el sangrado puede aceptarse una presión arterial más baja de lo normal (hipotensión permisiva) en pacientes de trauma seleccionados, pero no con lesión cerebral o de médula espinal.
Cómo reconocerla
- Pérdida rápida de sangre en los recipientes de succión, las compresas y los campos, o un cirujano que informa sangrado no controlado.
- Taquicardia, caída de la presión arterial y de la presión de pulso, e índice de choque (frecuencia cardiaca sobre presión sistólica) mayor que uno.
- Caída del dióxido de carbono al final de la espiración y grandes oscilaciones de la curva arterial con la ventilación.
- Extremidades frías y pálidas, menor diuresis y lactato en aumento.
- Sangrado en capa de heridas y sitios de catéteres, señal de que la coagulopatía ya comenzó.
Por qué ocurre
- La pérdida de volumen circulante reduce el retorno venoso, el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno, y los tejidos pasan al metabolismo anaerobio con acidosis láctica.
- Los factores de coagulación y las plaquetas se consumen y se diluyen con cristaloides y glóbulos rojos solos.
- La hipotermia por exposición y líquidos fríos enlentece las enzimas de la coagulación y la función plaquetaria.
- La acidosis altera aún más las enzimas de la coagulación y la contracción del corazón.
- El citrato de la sangre almacenada se une al calcio, necesario para la coagulación y para el tono del corazón y los vasos; la sangre almacenada también puede subir el potasio.
Qué hacer de inmediato
- Declare hemorragia mayor y pida ayuda — decirlo en voz alta moviliza al equipo, al banco de sangre y a un cirujano superior.
- Pida al cirujano el control: presión, empaquetamiento, pinzas, cirugía de control de daños — ninguna transfusión alcanza un sangrado no controlado.
- Active el protocolo de transfusión masiva y asigne un mensajero y un comunicador — el banco de sangre prepara paquetes en proporción fija.
- Asegure accesos venosos de gran calibre y una línea arterial — el flujo depende del calibre y la presión latido a latido guía la reanimación.
- Dé glóbulos rojos grupo O sin pruebas cruzadas hasta que llegue sangre del grupo específico — el retraso cuesta más que el pequeño riesgo.
- Transfunda glóbulos rojos, plasma y plaquetas en proporción equilibrada por un calentador rápido — repone lo perdido, no solo el volumen.
- Dé ácido tranexámico temprano — bloquea la fibrinólisis y salva vidas en el trauma y la hemorragia posparto.
- Reponga calcio y fibrinógeno guiado por pruebas — el citrato baja el calcio y el fibrinógeno es lo primero que cae en un sangrado intenso.
- Caliente al paciente y todos los líquidos y corrija la acidosis — el frío y el ácido impiden que funcionen los factores de coagulación.
- Envíe exámenes cada media hora aproximadamente: hemograma, coagulación, fibrinógeno, gases, calcio, potasio — orientan los siguientes paquetes.
La tríada letal y su cuarto compañero, y cómo combatir cada uno
| Problema | Por qué importa | Qué hace el equipo |
|---|---|---|
| Hipotermia | Enlentece las enzimas de la coagulación y las plaquetas | Calentador de líquidos, manta de aire caliente, quirófano templado, cubrir al paciente |
| Acidosis | Debilita la coagulación y la contracción cardiaca | Restaurar la perfusión con sangre, detener el sangrado |
| Coagulopatía | El sangrado se generaliza | Hemoderivados equilibrados, ácido tranexámico, reposición de fibrinógeno |
| Calcio iónico bajo | El citrato se une al calcio; fallan los vasos y la coagulación | Medir y reponer el calcio durante la transfusión |
Errores que cuestan caro
- Activar el protocolo demasiado tarde, o esperar los resultados del laboratorio para dar plasma y plaquetas.
- Administrar grandes volúmenes de cristaloides, con dilución, enfriamiento y edema de los tejidos.
- Olvidar el calcio, de modo que el paciente sigue hipotenso y con coagulopatía pese a los hemoderivados.
- No calentar los líquidos ni al paciente, y dejar que la hipotermia anule la transfusión.
- Olvidar desactivar el protocolo una vez controlado el sangrado, y desperdiciar sangre escasa.
Siguiente paso
- Una vez controlado el sangrado, desactive el protocolo de transfusión masiva y pase a transfusión dirigida por pruebas.
- Mantenga involucrados a un anestesiólogo y un cirujano superiores; considere radiología intervencionista o volver al quirófano si el sangrado reaparece.
- Traslade a cuidado intensivo para vigilar coagulación, potasio, calcio, lactato y temperatura.
- Vigile reacciones transfusionales, sobrecarga circulatoria, lesión pulmonar aguda asociada a transfusión y lesión renal aguda en las horas y días siguientes.
- Registre cada hemoderivado con sus identificadores, informe al paciente y a la familia, y haga una reunión de análisis con el equipo.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué proporción de hemoderivados se usa en la reanimación de control de daños de la hemorragia masiva?
Glóbulos rojos, plasma y plaquetas en una proporción equilibrada cercana a 1:1:1, que se aproxima a la sangre total, con cristaloides limitados.
¿Cuáles son los tres componentes de la tríada letal en la hemorragia masiva?
Hipotermia, acidosis y coagulopatía, cada una empeorando a las otras; el calcio iónico bajo por el citrato transfundido añade un cuarto problema.
¿Por qué hay que vigilar y reponer el calcio durante una transfusión masiva?
El citrato usado para almacenar la sangre se une al calcio; el calcio iónico bajo altera la coagulación, la contracción cardiaca y el tono vascular.
¿En qué pacientes está contraindicada la hipotensión permisiva?
En el trauma craneoencefálico y la lesión de la médula espinal, donde la presión baja reduce la perfusión del tejido nervioso lesionado y empeora el pronóstico.
En otras secciones
- Grupos sanguíneos, transfusión y reacciones transfusionales
- Pruebas de coagulación: TP/INR, TTPa y plaquetas
- Fisiología del choque
- Transfusión de sangre: verificación junto a la cama, vigilancia y reacciones
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- Shock: los signos clínicos y los tipos
Conexiones
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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.
Fuentes: Massive Transfusion (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025); Permissive Hypotension (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).
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