El paciente en coma en la UCI

Qué es

El coma es un estado de falta de respuesta del que no se puede despertar al paciente: los ojos permanecen cerrados, no hay ciclo sueño-vigilia y no hay respuesta con propósito a los estímulos. Requiere daño del sistema activador reticular ascendente en el tronco encefálico alto y el tálamo, o una disfunción difusa de ambos hemisferios cerebrales; la lesión de un solo hemisferio no causa coma a menos que comprima el tronco. Las causas se dividen en lesiones estructurales (hemorragia, ataque cerebrovascular, trauma, tumor, absceso, herniación) y problemas difusos (tóxicos, metabólicos, infecciosos, convulsiones e hipotermia). Las causas estructurales tienden a dar signos asimétricos; las metabólicas y tóxicas dan signos simétricos con pupilas reactivas. Los primeros minutos siguen un orden fijo: vía aérea, respiración, circulación, columna cervical si es posible el trauma, glucemia capilar y tratamiento de las causas rápidamente reversibles como la hipoglucemia o un toxíndrome opioide, con tiamina en pacientes con riesgo de deficiencia. Luego el examen gradúa la profundidad del coma con la escala de coma de Glasgow (apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora, puntuadas y registradas por separado) y localiza el problema por las pupilas, los movimientos oculares, los reflejos del tronco, el patrón respiratorio y las respuestas motoras. La TC de cráneo simple se hace temprano; los exámenes de sangre, la toxicología, el EEG para convulsiones no convulsivas y la punción lumbar siguen según la sospecha. En la UCI los sedantes suelen confundir el examen, por lo que se repite sin sedación siempre que sea posible.

Qué valorar

• Nivel de conciencia con la escala de Glasgow, con un estímulo doloroso central para la respuesta motora (cuenta el mejor lado).
• Pupilas: tamaño, simetría y reacción a la luz.
• Movimientos oculares y reflejos del tronco: oculocefálico (solo con la columna cervical descartada), oculovestibular, corneal, nauseoso y de la tos.
• Patrón respiratorio: la respiración periódica, la hiperventilación, la atáxica o la apnea ayudan a localizar el daño del tronco.
• Respuestas motoras: localiza, retira, flexión anormal (decorticación), extensión (descerebración) o ninguna; y cualquier asimetría.
• Signos de la causa: trauma craneal, rigidez de nuca, fiebre, exantema, marcas de agujas, ictericia, olor a alcohol o a cetonas.

Cómo se hace (y por qué)

1. Asegure vía aérea, respiración y circulación; proteja la columna cervical si es posible el trauma — la hipoxia y la hipotensión agravan la lesión.
2. Mida la glucemia capilar y trate la hipoglucemia, con tiamina si hay riesgo — es la causa más rápidamente reversible.
3. Busque un toxíndrome y dé el antídoto cuando el cuadro encaje, como un antagonista opioide — diagnóstico y tratamiento rápidos.
4. Puntúe el Glasgow por componentes y examine pupilas, reflejos, respiración y respuestas motoras — distingue causas estructurales de difusas.
5. Pida temprano una TC de cráneo simple — encuentra hemorragia, efecto de masa e hidrocefalia que requieren cirugía.
6. Envíe electrolitos, pruebas renales y hepáticas, amonio, gases y toxicología — las causas metabólicas son frecuentes y tratables.
7. Haga un EEG si la causa no es clara o hay sacudidas sutiles — el estado epiléptico no convulsivo se pasa por alto con facilidad.
8. Haga punción lumbar si se sospecha infección y la imagen muestra que es seguro — la meningitis y la encefalitis requieren tratamiento temprano.

Hallazgos que cambian el plan

• Una caída de dos o más puntos del Glasgow, o una pupila dilatada unilateral nueva: sospeche herniación y llame de inmediato a neurocirugía.
• La hipertensión con bradicardia y respiración irregular (respuesta de Cushing) indica hipertensión intracraneal.
• Fiebre con rigidez de nuca: inicie tratamiento empírico para meningitis sin esperar la punción lumbar.
• Ojos que se mueven en sentido vertical a la orden en un paciente aparentemente sin respuesta: piense en síndrome de enclaustramiento, no en coma.
• No pronostique temprano: la sedación, la hipotermia, las fallas orgánicas y los fármacos pueden deprimir el examen durante días.

Siguiente paso

• Registre el Glasgow por componentes, las pupilas y la hora, y repítalo con la frecuencia que fije la causa.
• Llame de inmediato a neurocirugía o neurología ante una lesión ocupante, hidrocefalia, caída del Glasgow o cambios pupilares.
• Suspenda o aligere la sedación con regularidad para revalorar, salvo que la presión intracraneal exija sedación profunda.
• Si se pierden los reflejos del tronco con una causa irreversible conocida, considere la evaluación formal de muerte encefálica.
• Hable temprano con la familia sobre lo que se sabe y lo que no, y revise las metas de cuidado a medida que el cuadro se aclara.

Póngase a prueba

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En otras secciones

• Nivel de conciencia y escala de coma de Glasgow
• Pupilas: reflejo fotomotor y pupilas anormales (Marcus Gunn, Horner, Argyll Robertson)
• Reflejos osteotendinosos y su graduación
• Síndrome de hipertensión intracraneal
• Flujo sanguíneo cerebral, metabolismo cerebral y presión intracraneal

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Coma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Glasgow Coma Scale (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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