Principes de l'antibiothérapie

Choisir un antibiotique : microbe probable, site, patient et mode d'action, avec le médicament efficace le plus étroit sur la durée efficace la plus courte.

Mis à jour 2 nov 2026

Un traitement antimicrobien réussit quand le bon médicament atteint le site de l'infection à une concentration efficace pendant assez longtemps, chez un patient qui le tolère. Chaque choix sélectionne aussi des résistances, chez le patient et dans la communauté : une bonne pratique concilie le besoin de la personne et la préservation d'une ressource commune.

L'essentiel

Le traitement probabiliste couvre les agents pathogènes probables avant les résultats ; les prélèvements sont faits d'abord chaque fois que possible, puis le traitement est restreint (désescalade) au germe identifié.
Spectre : les médicaments à spectre étroit nuisent moins à la flore normale et sélectionnent moins de résistances ; ceux à large spectre sont réservés aux infections graves ou incertaines.
Les antibiotiques temps-dépendants (β-lactamines) agissent mieux quand la concentration reste au-dessus de la CMI pendant une grande partie de l'intervalle ; les concentration-dépendants (aminosides, fluoroquinolones) agissent mieux avec des pics élevés.
Les facteurs liés à l'hôte comptent beaucoup : site de l'infection, fonction rénale et hépatique, âge, grossesse, allergie, statut immunitaire et médicaments en interaction.
Le système AWaRe de l'OMS classe les antibiotiques en groupes Accès, À surveiller et Réserve (Access, Watch, Reserve) pour guider les premiers choix et protéger les médicaments de dernier recours.

Choisir le médicament

Quel germe est probable, compte tenu du site, du contexte (communautaire ou hospitalier) et des données locales de résistance ?
Le médicament atteindra-t-il le site ? L'os, la prostate, l'œil, les abcès et le liquide cérébrospinal sont difficiles à atteindre
Le patient est-il allergique, enceinte, très jeune ou âgé, ou en insuffisance rénale ou hépatique ?
Le patient peut-il le prendre par voie orale ? Le relais de la voie intraveineuse à la voie orale une fois l'état stabilisé est souvent possible
Quelle est la durée efficace la plus courte ? Beaucoup d'infections courantes nécessitent moins de jours qu'on ne le pensait

Comment les antibiotiques tuent : pharmacodynamie

La concentration minimale inhibitrice (CMI) mesure la quantité de médicament qui arrête la croissance au laboratoire. Les β-lactamines et la vancomycine dépendent surtout du temps pendant lequel le médicament libre reste au-dessus de la CMI, ce qui favorise des administrations fréquentes ou des perfusions prolongées. Les aminosides et les fluoroquinolones dépendent du pic ou de l'exposition totale par rapport à la CMI et ont un effet post-antibiotique (les bactéries restent inhibées après la baisse des concentrations), ce qui permet des administrations très espacées. Les bactéricides tuent ; les bactériostatiques arrêtent la croissance et comptent davantage sur les défenses de l'hôte, ce qui importe dans l'endocardite, la méningite et la neutropénie.

Associations et prophylaxie

Les associations servent à élargir la couverture probabiliste, à obtenir une synergie (une β-lactamine avec un aminoside dans certaines endocardites) ou à prévenir les résistances (la tuberculose est toujours traitée par plusieurs médicaments). Les associations peuvent aussi s'antagoniser ou cumuler les toxicités. La prophylaxie prévient l'infection dans des situations définies : l'antibioprophylaxie chirurgicale est administrée peu avant l'incision et reste courte ; d'autres exemples sont la prophylaxie post-exposition et la prévention chez les patients immunodéprimés.

AWaRe et bon usage des antibiotiques

La classification AWaRe de l'OMS regroupe les antibiotiques en Accès (premier ou second choix pour les infections courantes, comme l'amoxicilline), À surveiller (potentiel de résistance plus élevé, pour des indications précises, comme la ceftriaxone ou la ciprofloxacine) et Réserve (médicaments de dernier recours pour les infections multirésistantes). Le guide AWaRe des antibiotiques de l'OMS propose des choix probabilistes pour les infections courantes. Les programmes hospitaliers de bon usage y ajoutent un pilotage, l'expertise pharmaceutique, des audits avec retour d'information, le suivi de la consommation et des résistances, et la formation.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Pourquoi fait-on les prélèvements pour culture avant la première dose d'antibiotique quand c'est possible ?

Les antibiotiques peuvent stériliser les cultures ; identifier le germe et sa sensibilité permet ensuite de restreindre le traitement.

Quel paramètre pharmacodynamique prédit le mieux l'effet des β-lactamines ?

La fraction de l'intervalle entre les doses pendant laquelle la concentration de médicament libre reste au-dessus de la CMI (bactéricidie temps-dépendante).

Pourquoi traite-t-on la tuberculose par plusieurs médicaments à la fois ?

Pour éviter qu'un seul médicament sélectionne les mutants résistants, qui apparaissent spontanément dans les grandes populations bactériennes.

Que signifient les trois groupes AWaRe ?

Accès : première intention pour les infections courantes ; À surveiller : potentiel de résistance plus élevé, indications restreintes ; Réserve : médicaments de dernier recours pour les infections multirésistantes.

Classes liées

Exemples de médicaments

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Contenu pédagogique sur le mode d'action des médicaments ; ce n'est pas un guide de prescription et il ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé. Aucune posologie n'est indiquée.

Sources: The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book (World Health Organization, 2022); AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023 (World Health Organization, 2023); Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2025).

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