Cefaleia em salvas

O que é

Cefaleia primária com crises curtas de dor muito intensa, estritamente unilateral, ao redor do olho ou na têmpora, acompanhadas de sinais autonômicos do mesmo lado. As crises surgem em períodos (salvas) que duram semanas a meses. É a mais comum das cefaleias trigêmino-autonômicas.

Quem afeta

Pouco comum (cerca de 1 em cada 1.000 pessoas), cerca de três vezes mais frequente em homens, geralmente com início entre 20 e 40 anos. Muitas vezes é diagnosticada erroneamente por anos como enxaqueca, sinusite ou dor dentária, também na América Latina.

Causas

• Causa não totalmente conhecida; a ativação do hipotálamo determina o ritmo circadiano e sazonal das crises
• Ativação do reflexo trigêmino-autonômico (fibras dolorosas do trigêmeo mais eferência parassimpática pelo nervo facial)
• Alguma agregação familiar sugere contribuição genética

Fatores de risco

• Sexo masculino e idade de 20 a 40 anos
• Tabagismo intenso atual ou prévio
• Álcool durante uma salva (desencadeante clássico)
• Parente de primeiro grau com cefaleia em salvas
• Nitratos, cochilos e mudanças no padrão de sono como desencadeantes durante uma salva

Fisiopatologia

O hipotálamo posterior, que regula o relógio biológico, é ativado e aciona o sistema trigeminovascular e um reflexo parassimpático pelo nervo facial. Isso produz dor intensa no território da divisão oftálmica do nervo trigêmeo, com lacrimejamento, congestão nasal e vermelhidão do mesmo lado. O edema ao redor da artéria carótida no seio cavernoso pode irritar as fibras simpáticas e causar uma síndrome de Horner parcial.

Classificação

• Episódica: salvas de crises separadas por remissões sem dor de pelo menos 3 meses
• Crônica: crises por 1 ano ou mais sem remissão, ou com remissões menores que 3 meses

Sintomas e sinais

• Dor excruciante, perfurante ou em pontada ao redor ou atrás de um olho ou na têmpora, sempre do mesmo lado durante uma salva
• Crises de 15 a 180 minutos, de uma a cada dois dias até oito por dia, muitas vezes no mesmo horário e despertando a pessoa à noite
• Lacrimejamento, olho vermelho, congestão nasal ou coriza e edema palpebral do mesmo lado
• Queda da pálpebra e pupila pequena do mesmo lado (síndrome de Horner parcial)
• Inquietação e agitação: a pessoa anda de um lado para o outro ou se balança, ao contrário da imobilidade da enxaqueca

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico pelos critérios da ICHD-3: pelo menos 5 crises de dor intensa unilateral orbitária, supraorbitária ou temporal com duração de 15–180 minutos, com sinais autonômicos do mesmo lado e/ou inquietação. Um diário de cefaleia ajuda.

Exames

Nenhum exame de sangue a confirma. Os exames são usados para excluir outras causas quando o quadro é atípico (por exemplo, VHS e PCR em idosos).

Imagem

A RM de crânio, incluindo a região hipofisária, costuma ser feita pelo menos uma vez para excluir causas secundárias, já que lesões hipofisárias e outras lesões estruturais podem simulá-la.

Diagnóstico diferencial

• Enxaqueca
• Neuralgia do trigêmeo
• Hemicrania paroxística e SUNCT (outras cefaleias trigêmino-autonômicas)
• Glaucoma agudo de ângulo fechado
• Tumor hipofisário ou dissecção da artéria carótida com síndrome de Horner

Objetivo do tratamento

Interromper cada crise o mais rápido possível, encurtar e suprimir a salva com tratamento preventivo e evitar desencadeantes como o álcool durante uma salva.

Tratamento

Fase aguda

Oxigênio a 100% em alto fluxo por máscara não reinalante e triptanos injetáveis ou nasais são os tratamentos de primeira linha da crise; os analgésicos orais agem lentamente demais.

Clínico

Tratamento preventivo durante a salva: o verapamil (bloqueador dos canais de cálcio) é a primeira escolha habitual e exige monitorização por ECG para bloqueio cardíaco; lítio e topiramato são alternativas.

Clínico

Terapia de transição (ponte) enquanto a prevenção começa a agir: curso curto de corticosteroides orais ou bloqueio do nervo occipital maior.

Procedimento

Nos casos crônicos refratários, bloqueios nervosos e neuromodulação (por exemplo, estimulação não invasiva do nervo vago ou estimulação do nervo occipital) são opções em centros especializados.

Estilo de vida

Evitar álcool durante as salvas, parar de fumar e manter horários regulares de sono.

Complicações

• Depressão, ansiedade e, nos casos graves, ideação suicida (já foi chamada de “cefaleia suicida”)
• Perturbação do sono pelas crises noturnas
• Efeitos adversos dos medicamentos: bloqueio cardíaco com verapamil, rebote com uso excessivo de triptanos
• Perda de dias de trabalho e isolamento social

Prognóstico

Não ameaça a vida, mas é muito incapacitante. A maioria das pessoas tem a forma episódica, com salvas que tendem a se repetir uma ou duas vezes por ano; uma minoria evolui para a forma crônica. As crises muitas vezes se tornam menos frequentes com a idade.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Cluster headache (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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