Fratura da base do crânio

O que é

Fratura da base do crânio que envolve o osso temporal (parte petrosa), o osso occipital, o esfenoide ou a lâmina cribriforme do etmoide. Pode romper a dura-máter e abrir uma comunicação entre os espaços liquóricos do encéfalo e o nariz, os seios paranasais ou a orelha média, além de lesar os nervos cranianos que atravessam a base do crânio.

Quem afeta

Aparece em uma parcela considerável dos traumatismos cranianos moderados e graves. Na Colômbia, acidentes de motocicleta, quedas e agressões são os principais mecanismos de traumatismo cranioencefálico e, portanto, de fraturas da base do crânio.

Causas

• Acidentes de motocicleta e de carro
• Quedas, sobretudo de altura
• Agressões e golpes na cabeça
• Acidentes esportivos e de trabalho

Fatores de risco

• Traumatismo craniano de alta energia
• Ausência de capacete em motocicletas ou bicicletas
• Intoxicação alcoólica
• Idade avançada (quedas)

Fisiopatologia

A força transmitida pelo crânio se concentra nos ossos finos e irregulares da base. Fraturas da fossa anterior rompem a dura-máter sobre a lâmina cribriforme e causam rinorreia de LCR (líquido cefalorraquidiano) e equimose periorbital; fraturas do osso temporal lesam a orelha média, o nervo facial e a orelha interna e causam otorreia e equimose mastóidea. O sangue se espalha pelos planos fasciais, por isso a equimose costuma aparecer de horas a um dia ou mais após a lesão.

Classificação

• Fraturas da fossa anterior do crânio (frontobasais)
• Fraturas da fossa média e do osso temporal: longitudinais (mais comuns, perda auditiva condutiva) e transversais (mais lesão do nervo facial e perda neurossensorial); também com preservação ou violação da cápsula ótica
• Fraturas da fossa posterior (côndilo occipital e clivo)

Sintomas e sinais

• Equimose periorbital (olhos de guaxinim)
• Equimose sobre o processo mastoide atrás da orelha (sinal de Battle), muitas vezes tardia
• Líquido claro ou sanguinolento saindo do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia)
• Sangue atrás da membrana timpânica (hemotímpano)
• Perda do olfato, perda auditiva, vertigem ou fraqueza facial

Diagnóstico

Clínico

Os sinais clínicos (olhos de guaxinim, sinal de Battle, hemotímpano, fístula liquórica) levantam a suspeita. Exame neurológico completo com a Escala de Coma de Glasgow, avaliação dos nervos cranianos incluindo o facial, a audição e o olfato, e precauções com a coluna cervical.

Exames

A beta-2 transferrina (ou a proteína beta-traço) no líquido nasal ou do ouvido confirma LCR. O sinal do halo (anel) na gaze é uma pista rápida à beira do leito, mas inespecífica.

Imagem

A TC sem contraste de cortes finos do crânio e da base do crânio (janela óssea) é o exame de escolha. Angiotomografia (angio-TC) quando a fratura cruza o canal carótico ou há suspeita de lesão vascular. Cisternografia por TC ou RM para localizar fístulas persistentes.

Diagnóstico diferencial

• Equimose periorbital por trauma facial direto ou fratura da órbita
• Rinite alérgica ou vasomotora (secreção nasal clara)
• Hemorragia da orelha média por trauma direto do ouvido
• Fraturas faciais (Le Fort, naso-órbito-etmoidais)

Objetivo do tratamento

Identificar e tratar a lesão cerebral associada, proteger contra meningite, permitir o fechamento da fístula liquórica e preservar a função dos nervos cranianos.

Tratamento

Fase aguda

Atendimento segundo o ATLS com proteção da via aérea e precauções com a coluna cervical; evitar sondas e tubos nasais (sonda nasogástrica, intubação nasotraqueal, aspiração nasal) quando há suspeita de fratura da base anterior do crânio; usar a via oral.

Conservador

A maioria das fístulas liquóricas fecha sozinha em alguns dias: cabeceira elevada, evitar assoar o nariz e fazer esforço, espirrar com a boca aberta e tratar a constipação e a tosse.

Clínico

A evidência atual não apoia antibióticos profiláticos de rotina; se ocorrer meningite, ela é tratada prontamente com antibióticos. Corticosteroides podem ser usados na paralisia facial tardia ou parcial.

Procedimento

Dreno lombar para fístulas que persistem apesar do tratamento conservador.

Cirúrgico

Correção cirúrgica de fístula liquórica persistente (muitas vezes por via endoscópica endonasal), descompressão do nervo facial na paralisia completa imediata e drenagem de hematomas associados.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: avaliação neurológica e da ECG (Glasgow), vigilância de saída de líquido pelo nariz ou ouvido (coletá-lo, sem tamponar o nariz ou o ouvido), temperatura e sinais de meningite, e orientação ao paciente para não assoar o nariz.

Complicações

• Fístula liquórica persistente
• Meningite bacteriana
• Paralisia do nervo facial
• Perda auditiva condutiva ou neurossensorial e vertigem
• Anosmia (perda do olfato)
• Lesão da artéria carótida e fístula carotídeo-cavernosa

Prognóstico

O desfecho depende principalmente da lesão cerebral associada. A maioria das fístulas liquóricas cessa em uma semana, e a paralisia facial tardia costuma se recuperar; a paralisia completa imediata e a perda auditiva neurossensorial têm pior prognóstico.

Prevenção

• Uso de capacete em motocicletas e bicicletas
• Uso do cinto de segurança
• Prevenção de quedas em idosos e no trabalho

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Skull fracture (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024); Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures (Cochrane Database of Systematic Reviews (PubMed), 2015).

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