Trauma grave (politrauma): avaliação primária do ATLS
Trauma grave são lesões sérias em várias regiões do corpo ao mesmo tempo. A ordem fixa ABCDE trata primeiro o que mata: via aérea, respiração, sangramento.
O que é
Lesão grave que afeta duas ou mais regiões ou sistemas do corpo, sendo pelo menos uma delas potencialmente fatal. O atendimento segue a abordagem do ATLS: uma avaliação primária rápida (ABCDE) com reanimação simultânea e, depois, uma avaliação secundária da cabeça aos pés.
Quem afeta
As lesões causam milhões de mortes por ano no mundo, sobretudo por acidentes de trânsito, quedas e violência, e estão entre as principais causas de morte em pessoas de 5 a 29 anos. Na Colômbia, os acidentes de motocicleta e a violência interpessoal (ferimentos por arma branca e por arma de fogo) fazem do trauma um problema diário nos serviços de emergência.
Causas
- Acidentes de trânsito, especialmente motociclistas e pedestres
- Quedas de altura
- Violência interpessoal: ferimentos por arma branca e por arma de fogo, agressões
- Lesões por esmagamento, explosões e acidentes de trabalho
Fatores de risco
- Homens adultos jovens
- Uso de álcool ou drogas
- Uso de motocicleta sem equipamento de proteção, ausência de cinto de segurança
- Idade avançada e uso de anticoagulantes (mais sangramento com mecanismos de menor energia)
- Acesso tardio a um centro de trauma
Fisiopatologia
As mortes concentram-se precocemente: em minutos, por perda da via aérea, lesão cerebral grave ou hemorragia maciça, e em horas, por hemorragia tratável, pneumotórax hipertensivo ou tamponamento. A perda contínua de sangue alimenta a tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia, em que cada uma agrava as demais; por isso, o controle precoce do sangramento importa mais do que o reparo completo precoce.
Classificação
- Avaliação primária: A via aérea com proteção da coluna cervical, B respiração e ventilação, C circulação com controle da hemorragia, D incapacidade (estado neurológico), E exposição e controle do ambiente
- Mecanismo: contuso versus penetrante
- Classes I–IV de choque hemorrágico segundo a perda sanguínea estimada e os sinais vitais
- Resposta aos fluidos iniciais: rápida, transitória ou ausente
Sintomas e sinais
- Ruído na via aérea, rouquidão ou sangue na boca
- Falta de ar, expansão torácica assimétrica ou murmúrio vesicular ausente
- Pele pálida, fria e sudoreica, pulso rápido e pressão arterial em queda
- Nível de consciência rebaixado (pontuação baixa na Escala de Coma de Glasgow) ou pupilas assimétricas
- Sangramento externo visível, membros deformados, dor abdominal ou pélvica
Diagnóstico
- Clínico
- Avaliação primária em ordem ABCDE estrita, tratando cada problema à medida que é encontrado, com restrição de movimentos da coluna. A avaliação secundária só vem depois que o paciente está estabilizado: história AMPLA (AMPLE), exame completo da cabeça aos pés e rolamento em bloco para examinar o dorso.
- Exames
- Tipagem sanguínea e prova cruzada, hemoglobina, gasometria arterial ou venosa com lactato e déficit de bases, coagulograma, teste de gravidez em mulheres em idade reprodutiva e toxicologia quando pertinente. Monitorização contínua dos sinais vitais, oximetria de pulso, capnografia e débito urinário.
- Imagem
- Adjuntos à avaliação primária: radiografias de tórax e de pelve e ultrassonografia eFAST (pericárdio, abdome, pleura). TC de corpo inteiro quando o paciente está hemodinamicamente estável; pacientes instáveis vão para o centro cirúrgico ou para a angiografia, e não para o tomógrafo.
Diagnóstico diferencial
- Choque não hemorrágico: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, choque neurogênico
- Um evento clínico que causou o acidente (síncope, crise convulsiva, hipoglicemia, infarto do miocárdio)
- Intoxicação que mascara ou simula traumatismo cranioencefálico
- Traumatismo cranioencefálico isolado versus hipóxia ou hipotensão como causa do rebaixamento da consciência
Objetivo do tratamento
Encontrar e tratar as ameaças imediatas à vida por ordem de prioridade, deter o sangramento o mais cedo possível, manter a oferta de oxigênio e a perfusão, prevenir a lesão cerebral secundária e levar rapidamente o paciente ao tratamento definitivo.
Tratamento
- Fase aguda
- Via aérea: elevação do mento ou anteriorização da mandíbula com proteção da coluna cervical, aspiração e via aérea definitiva (intubação em sequência rápida ou cricotireoidostomia cirúrgica quando a intubação falha).
- Procedimento
- Respiração: descompressão por agulha ou digital seguida de dreno de tórax no pneumotórax hipertensivo; dreno de tórax no hemotórax maciço; curativo oclusivo no ferimento torácico aberto (aspirativo).
- Fase aguda
- Circulação: compressão direta e torniquetes no sangramento de membros, cinta pélvica, dois acessos calibrosos, fluidos aquecidos reduzidos ao mínimo, transfusão sanguínea balanceada precoce (protocolo de transfusão maciça) e ácido tranexâmico precoce em pacientes com sangramento.
- Cirúrgico
- Cirurgia de controle de danos em pacientes instáveis: uma operação curta para deter o sangramento e a contaminação, depois correção da fisiologia na UTI e reparo definitivo mais tarde.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: reavaliação ABCDE repetida, sinais vitais, ECG e pupilas, débito urinário por sonda (a menos que haja suspeita de lesão uretral), temperatura e aquecimento, e registro do horário de cada intervenção.
Complicações
- Choque hemorrágico e morte
- Tríade letal: hipotermia, acidose e coagulopatia
- Lesão cerebral secundária por hipóxia e hipotensão
- Síndrome do desconforto respiratório agudo e falência de múltiplos órgãos
- Síndrome compartimental abdominal
- Tromboembolismo venoso, infecção e sepse
- Incapacidade de longo prazo e estresse pós-traumático
Prognóstico
O desfecho depende principalmente da gravidade da lesão cerebral e da hemorragia, e do tempo até o tratamento definitivo. Sistemas de trauma organizados, controle precoce do sangramento e protocolos estruturados como o ATLS reduzem as mortes evitáveis.
Prevenção
- Capacetes para motociclistas e ciclistas, cintos de segurança e cadeirinhas infantis
- Fiscalização da velocidade e da direção sob efeito de álcool
- Programas de prevenção da violência e controle de armas
- Prevenção de quedas no trabalho e em idosos
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Qual é a ordem da avaliação primária do ATLS?
ABCDE: via aérea (Airway) com proteção da coluna cervical, respiração (Breathing), circulação (Circulation) com controle da hemorragia, incapacidade (Disability, estado neurológico) e exposição (Exposure) com prevenção da hipotermia.
Quais três condições compõem a tríade letal do trauma?
Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.
Qual ultrassonografia à beira do leito é usada durante a avaliação primária para procurar líquido livre, tamponamento e pneumotórax?
eFAST (avaliação ultrassonográfica focada estendida no trauma).
Um paciente traumatizado está hipotenso, com veias do pescoço distendidas, murmúrio vesicular ausente de um lado e desvio da traqueia. Qual é a conduta imediata?
Descompressão imediata do pneumotórax hipertensivo (toracostomia por agulha ou digital), seguida de dreno de tórax; é um diagnóstico clínico, que não espera uma radiografia.
O que é a cirurgia de controle de danos?
Uma operação curta em um paciente instável que apenas controla o sangramento e a contaminação, seguida de reanimação na UTI e de uma operação definitiva programada para depois.
Conexões
Fármacos para esta doença1
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Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Advanced Trauma Life Support | ACS (American College of Surgeons, 2025); Injuries and violence (World Health Organization, 2024).
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