Incidentaloma adrenal

O que é

Massa adrenal, em geral de 1 cm ou mais, descoberta em exame de imagem realizado por outro motivo que não a suspeita de doença adrenal. As duas perguntas em todo caso são se ela secreta hormônios e se é maligna.

Quem afeta

Encontrado em alguns por cento das TC de abdome, e mais com a idade (mais de 5 a 7% das pessoas acima de 70 anos). Sua detecção aumentou com o uso mais amplo da TC na Colômbia e no restante da América Latina. A maioria são adenomas corticais benignos não funcionantes.

Causas

• Adenoma adrenocortical não funcionante (o mais comum)
• Adenoma com secreção autônoma de cortisol (excesso leve de cortisol sem o quadro completo de Cushing)
• Adenoma produtor de aldosterona e feocromocitoma
• Carcinoma adrenocortical e metástases (pulmão, mama, rim, melanoma, linfoma)
• Mielolipoma, cisto, hemorragia e infecção granulomatosa (tuberculose, histoplasmose)

Fatores de risco

• Idade avançada
• Obesidade, diabetes tipo 2 e hipertensão (associados a adenomas)
• Câncer extra-adrenal conhecido (aumenta a chance de metástase)

Fisiopatologia

A maioria dos incidentalomas são crescimentos clonais benignos do córtex adrenal ricos em lipídio intracelular, o que lhes confere baixa densidade na TC sem contraste. Alguns secretam cortisol independentemente do ACTH; mesmo um excesso modesto aumenta o risco de hipertensão, diabetes, osteoporose e eventos cardiovasculares. As lesões malignas costumam ser maiores, pobres em lipídio e heterogêneas, e crescem com o tempo.

Classificação

• Pela função: não funcionante, secreção autônoma de cortisol, aldosteronismo primário, feocromocitoma
• Pela imagem: de aspecto benigno (homogêneo, 10 unidades Hounsfield ou menos na TC sem contraste) versus indeterminado
• Pelo tamanho: menos de 4 cm versus 4 cm ou mais, o que aumenta a suspeita de carcinoma

Sintomas e sinais

• Em geral nenhum; achado em exame feito por dor abdominal, trauma ou estadiamento de câncer
• Sinais sutis de excesso de cortisol: ganho de peso, hipertensão, hiperglicemia, perda óssea
• Hipertensão resistente ou potássio baixo sugerindo excesso de aldosterona
• Episódios de cefaleia, sudorese e palpitações sugerindo feocromocitoma
• Dor no flanco ou perda de peso com massas grandes ou malignas

Diagnóstico

Clínico

Anamnese e exame físico em busca de hipertensão, características de Cushing, virilização, episódios adrenérgicos e câncer conhecido; revisão da imagem que encontrou a massa.

Exames

Todo paciente: teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona para secreção autônoma de cortisol e metanefrinas plasmáticas ou urinárias para feocromocitoma (as metanefrinas podem ser omitidas se a massa for claramente um adenoma rico em lipídio na TC). Relação aldosterona/renina se houver hipertensão ou potássio baixo. Precursores dos esteroides sexuais se houver suspeita de carcinoma. A biópsia raramente é necessária e só após excluir feocromocitoma.

Imagem

A TC sem contraste é o exame-chave: uma massa homogênea de 10 unidades Hounsfield ou menos é um adenoma benigno. As massas indeterminadas são avaliadas com TC com estudo de washout do contraste, RM com desvio químico (chemical shift) ou PET com FDG.

Diagnóstico diferencial

• Carcinoma adrenocortical
• Metástase para a glândula adrenal
• Feocromocitoma
• Hemorragia ou cisto adrenal
• Pseudomassas adrenais: lesão do polo renal superior, lóbulo esplênico, vaso ou divertículo gástrico

Objetivo do tratamento

Identificar e tratar as poucas massas malignas ou hormonalmente ativas, poupando os muitos adenomas benignos não funcionantes de cirurgias desnecessárias e exames repetidos.

Tratamento

Cirúrgico

Adrenalectomia, em geral laparoscópica, para tumores funcionantes (feocromocitoma, adenoma produtor de aldosterona, síndrome de Cushing franca), suspeita de carcinoma ou massas indeterminadas que crescem; casos selecionados de secreção autônoma de cortisol com doença relacionada.

Clínico

Bloqueio alfa pré-operatório para o feocromocitoma; cobertura perioperatória com glicocorticoide após a retirada de adenoma secretor de cortisol, porque a outra adrenal está suprimida. Tratamento da hipertensão, do diabetes e da perda óssea em pacientes não operados com excesso leve de cortisol.

Acompanhamento

Adenomas pequenos, não funcionantes e de aspecto benigno não precisam de novas imagens. As massas indeterminadas são reavaliadas por imagem em cerca de 6 a 12 meses. O excesso leve de cortisol é acompanhado quanto às suas complicações metabólicas.

Complicações

• Feocromocitoma não detectado causando crise hipertensiva durante cirurgia ou biópsia
• Doença cardiometabólica por secreção autônoma de cortisol
• Insuficiência adrenal após a retirada de adenoma secretor de cortisol
• Atraso no diagnóstico de carcinoma adrenocortical ou metástase

Prognóstico

Excelente para os adenomas benignos não funcionantes, que raramente crescem ou se tornam ativos. O prognóstico é determinado pela lesão de base quando se trata de carcinoma ou metástase.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: ESE Clinical Practice Guideline on the management of Adrenal Incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors (European Society of Endocrinology, 2023); Nonfunctional Adrenal Masses - Endocrinology - MSD Manual Professional Edition (MSD Manual Professional Edition, 2025).

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