Toxoplasmose
A toxoplasmose é uma infecção parasitária, em geral silenciosa em pessoas saudáveis, que pode lesar o cérebro na aids, a retina e o feto na gestação.
O que é
Infecção pelo protozoário Toxoplasma gondii. Em pessoas saudáveis é quase sempre assintomática ou um quadro leve semelhante à mononucleose, mas causa abscessos cerebrais (neurotoxoplasmose) no HIV avançado, retinocoroidite em qualquer idade e infecção congênita quando a mulher se infecta pela primeira vez durante a gestação.
Quem afeta
Uma das infecções parasitárias mais comuns do mundo; a soroprevalência é alta na América Latina, e a Colômbia tem uma das maiores taxas de toxoplasmose ocular, com cepas que causam doença ocular mais grave. A neurotoxoplasmose continua sendo uma das principais causas de lesões cerebrais focais em pessoas com HIV avançado.
Causas
- Toxoplasma gondii; os gatos são o hospedeiro definitivo e eliminam oocistos nas fezes
- Consumo de carne malcozida com cistos teciduais, ou de alimentos não lavados e água contaminados com oocistos
- Contato com caixa de areia de gatos ou solo contaminado
- Passagem transplacentária após primoinfecção na gestação; raramente, órgãos transplantados ou sangue
Fatores de risco
- HIV avançado com contagem baixa de CD4 e sem profilaxia (reativação)
- Transplante de órgão ou de células-tronco e outras formas de imunossupressão
- Primoinfecção durante a gestação (para o feto)
- Comer carne crua ou malcozida, beber água não tratada, fazer jardinagem sem luvas
Fisiopatologia
Os parasitas ingeridos invadem as células intestinais e se disseminam como taquizoítos de divisão rápida pelo sangue para muitos tecidos. A resposta imune, principalmente células T e interferon-gama, os contém, e o parasita persiste por toda a vida como cistos teciduais (bradizoítos) no cérebro, na retina e no músculo. Quando a imunidade celular falha, os cistos se reativam e formam abscessos necrosantes, tipicamente nos núcleos da base e na junção entre substância cinzenta e branca. No olho, a reativação na borda de uma cicatriz antiga causa retinocoroidite focal. Na gestação, os taquizoítos atravessam a placenta; a transmissão é mais frequente no fim da gestação, mas o dano fetal é pior no início.
Classificação
- Infecção aguda adquirida em hospedeiro imunocompetente
- Toxoplasmose cerebral (e disseminada) em imunocomprometidos
- Toxoplasmose ocular (retinocoroidite)
- Toxoplasmose congênita
Sintomas e sinais
- Geralmente nenhum; ou linfonodos cervicais aumentados e indolores, febre, fadiga e dores musculares
- Na aids: cefaleia subaguda, febre, confusão, fraqueza focal, convulsões
- Ocular: visão turva e moscas volantes, com lesão retiniana focal branca ao lado de uma cicatriz pigmentada («farol na neblina»)
- Congênita: tríade clássica de coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas; muitos recém-nascidos parecem normais ao nascer
Diagnóstico
- Clínico
- Em pessoa com HIV e CD4 baixo, múltiplas lesões cerebrais com realce anelar e IgG anti-Toxoplasma positiva são tratadas empiricamente; uma melhora clara em cerca de duas semanas apoia o diagnóstico. A doença ocular é diagnosticada principalmente pelo aspecto do fundo de olho.
- Exames
- Sorologia: a IgG indica infecção passada; IgM, avidez de IgG e amostras pareadas ajudam a datar a infecção na gestação (confirmar em laboratório de referência). PCR no LCR, humor aquoso ou líquido amniótico; contagem de CD4 e teste de HIV. Biópsia se as lesões não responderem.
- Imagem
- RM de encéfalo (mais sensível que a TC): múltiplas lesões com realce anelar e edema nos núcleos da base e na junção corticomedular. Congênita: ultrassonografia transfontanelar ou TC de crânio mostrando calcificações dispersas e hidrocefalia.
Diagnóstico diferencial
- Linfoma primário do SNC (geralmente lesão única, PCR para EBV positiva no LCR)
- Abscesso cerebral bacteriano ou tuberculoma
- Meningite criptocócica e outras infecções oportunistas do SNC
- Mononucleose infecciosa e CMV (na forma ganglionar)
- Outras infecções TORCH no recém-nascido
Objetivo do tratamento
Tratar a infecção sintomática, ocular, em imunocomprometidos e relacionada à gestação para interromper a replicação do parasita, proteger o cérebro, os olhos e o feto, e restaurar a imunidade para evitar recidiva.
Tratamento
- Clínico
- Doença cerebral e grave: pirimetamina com sulfadiazina mais ácido folínico (ou sulfametoxazol-trimetoprima como alternativa), seguidas de terapia supressiva de longo prazo; corticosteroides apenas se houver efeito de massa.
- Clínico
- Terapia antirretroviral iniciada logo após o tratamento anti-Toxoplasma no HIV; doença ocular próxima à mácula ou ao nervo óptico tratada com antiparasitários e corticosteroides.
- Clínico
- Gestação: espiramicina para reduzir a transmissão antes da confirmação da infecção fetal; pirimetamina-sulfadiazina quando o feto está infectado; sulfametoxazol-trimetoprima como profilaxia primária quando o CD4 está baixo.
- Acompanhamento
- Avaliações neurológicas, precauções contra convulsões e imagem de controle; hemograma para toxicidade medular; avaliação oftalmológica; acompanhamento de audição, visão e desenvolvimento dos recém-nascidos infectados.
Complicações
- Déficits neurológicos permanentes, epilepsia e morte na doença cerebral
- Cicatriz retiniana com perda da visão central; recorrências
- Congênita: hidrocefalia, deficiência intelectual, cegueira, perda auditiva
- Aborto espontâneo ou natimorto
Prognóstico
Adultos saudáveis se recuperam totalmente. A neurotoxoplasmose responde bem quando tratada precocemente com recuperação imune, mas sem tratamento é fatal. A doença ocular recorre com frequência. Crianças com infecção congênita podem desenvolver lesões oculares anos depois e precisam de acompanhamento prolongado.
Prevenção
- Cozinhar bem a carne, lavar frutas e verduras, beber água segura
- Luvas para jardinagem e limpeza diária da caixa de areia por outra pessoa que não a gestante
- Programas de rastreamento pré-natal para gestantes soronegativas
- Profilaxia e terapia antirretroviral para pessoas com HIV e CD4 baixo
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual é o achado clássico na RM da neurotoxoplasmose na aids?
Múltiplas lesões com realce anelar e edema, tipicamente nos núcleos da base e na junção entre substância cinzenta e branca.
Qual é a tríade clássica da toxoplasmose congênita?
Coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas difusas.
Por que se administra ácido folínico com a pirimetamina?
Para proteger a medula óssea do efeito antifolato da pirimetamina.
Qual é o hospedeiro definitivo do Toxoplasma gondii?
O gato, que elimina oocistos nas fezes.
Microrganismos que a causam
Conexões
Fármacos para esta doença3
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: About Toxoplasmosis | Toxoplasmosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Clinical Overview of Toxoplasmosis | Toxoplasmosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Toxoplasmosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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