Trombocitemia essencial e mielofibrose primária

O que é

Duas neoplasias mieloproliferativas Filadélfia-negativas causadas por mutações adquiridas em uma célula-tronco do sangue. Na trombocitemia essencial (TE), a medula produz plaquetas em excesso; na mielofibrose primária (MFP), megacariócitos anormais levam à fibrose da medula, e o sangue passa a ser produzido no baço e no fígado.

Quem afeta

Ambas são raras e próprias de adultos mais velhos, geralmente diagnosticadas após os 50–60 anos; a TE é um pouco mais frequente em mulheres e muitas vezes é descoberta por acaso em um hemograma de rotina, enquanto a MFP é a menos comum e a mais grave das neoplasias mieloproliferativas clássicas. Registros latino-americanos descrevem o mesmo padrão de mutações observado em outros lugares; na Colômbia, o acesso aos testes moleculares e aos fármacos-alvo mais recentes pode atrasar o diagnóstico e o tratamento fora dos grandes centros.

Causas

• Mutações condutoras adquiridas em células-tronco hematopoéticas: JAK2 V617F (cerca de metade dos casos), CALR ou MPL
• Uma minoria é «triplo-negativa», sem nenhuma das três mutações condutoras
• A mielofibrose também pode surgir de forma secundária a partir de TE ou policitemia vera de longa duração (mielofibrose pós-TE ou pós-PV)
• A fibrose resulta de fatores de crescimento liberados por megacariócitos anormais, e não de uma infecção ou toxina

Fatores de risco

• Idade acima de 60 anos
• Sexo feminino (TE)
• TE ou policitemia vera prévia (para a mielofibrose secundária)
• Para trombose na TE: idade acima de 60 anos, trombose prévia, mutação JAK2 e fatores de risco cardiovascular (tabagismo, hipertensão, diabetes)

Fisiopatologia

As mutações condutoras ativam a via de sinalização JAK-STAT sem o sinal normal da trombopoetina, e os megacariócitos e as plaquetas se multiplicam. Plaquetas anormais e leucócitos ativados favorecem a coagulação em artérias e veias; ainda assim, contagens de plaquetas muito altas também podem causar sangramento ao adsorver o fator de von Willebrand (síndrome de von Willebrand adquirida). Na mielofibrose, citocinas dos megacariócitos anormais estimulam os fibroblastos a depositar reticulina e colágeno; a medula fibrosada falha, as células-tronco migram para o baço e o fígado (hematopoese extramedular) e citocinas inflamatórias causam fadiga, febre, perda de peso e sudorese noturna.

Classificação

• Trombocitemia essencial: baixo ou alto risco de trombose (idade, trombose prévia, status de JAK2)
• Mielofibrose primária: estágio pré-fibrótico/inicial e estágio fibrótico manifesto
• Mielofibrose secundária: pós-TE ou pós-policitemia vera
• Escores prognósticos para mielofibrose (como IPSS/DIPSS) baseados em idade, sintomas, hemoglobina, leucometria e blastos

Sintomas e sinais

• TE: muitas vezes sem sintomas, descoberta em hemograma de rotina
• TE: cefaleia, tontura, distúrbios visuais e mãos ou pés vermelhos, dolorosos e com ardor (eritromelalgia)
• Coágulos em artérias ou veias, ou hematomas e sangramento de mucosas quando as plaquetas estão muito altas
• MFP: cansaço e falta de ar pela anemia
• MFP: sensação de plenitude no abdome superior esquerdo, saciedade precoce ou dor por baço muito aumentado
• MFP: febre, sudorese noturna, perda de peso e prurido

Diagnóstico

Clínico

Suspeite de TE diante de contagem de plaquetas persistentemente elevada sem causa reativa, e de MFP em um adulto mais velho com anemia, sintomas constitucionais e baço aumentado. Descarte primeiro a trombocitose reativa (deficiência de ferro, infecção, inflamação, câncer, pós-esplenectomia).

Exames

Hemograma completo e esfregaço de sangue: a TE mostra contagem de plaquetas persistentemente alta com plaquetas grandes; a MFP mostra hemácias em lágrima (dacriócitos) e quadro leucoeritroblástico (leucócitos e hemácias imaturos). Pesquisa de mutações de JAK2, CALR e MPL, e de BCR-ABL para excluir leucemia mieloide crônica. A biópsia de medula óssea é essencial: megacariócitos maduros e aumentados na TE; atipia megacariocítica com fibrose de reticulina ou colágeno na MFP, em que o aspirado costuma ser «seco» (dry tap). Ferritina, LDH e estudo do fator de von Willebrand quando as plaquetas estão muito altas.

Imagem

Ultrassonografia abdominal para medir o baço e o fígado e pesquisar trombose da veia porta ou das veias hepáticas; Doppler ou TC quando há suspeita de trombose esplâncnica.

Diagnóstico diferencial

• Trombocitose reativa (secundária) por deficiência de ferro, infecção, inflamação, câncer ou esplenectomia
• Policitemia vera
• Leucemia mieloide crônica (BCR-ABL positiva)
• Síndrome mielodisplásica, incluindo formas de sobreposição
• Fibrose medular secundária a câncer metastático, tuberculose ou outra infecção granulomatosa

Objetivo do tratamento

Na TE, prevenir trombose e sangramento conforme o risco; na MFP, controlar a anemia, o tamanho do baço e os sintomas, e oferecer a cura pelo transplante de células-tronco aos pacientes elegíveis.

Tratamento

Clínico

TE: ácido acetilsalicílico em baixa dose para a maioria dos pacientes sem risco de sangramento; citorredução para pacientes de alto risco, com hidroxiureia como primeira linha e alfainterferona (preferida na gestação e em pacientes mais jovens) ou anagrelida como alternativas.

Estilo de vida

Controle dos fatores de risco cardiovascular (parar de fumar, tratar hipertensão, diabetes e dislipidemia) para reduzir o risco de trombose.

Clínico

MFP: inibidores de JAK (como o ruxolitinibe) para reduzir o baço e aliviar os sintomas; tratamento da anemia com transfusões, agentes estimuladores da eritropoese ou andrógenos, e quelação de ferro quando as transfusões são frequentes.

Procedimento

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é o único tratamento potencialmente curativo da mielofibrose, reservado a pacientes em melhores condições com doença de risco intermediário ou alto.

Acompanhamento

Hemogramas e avaliações do baço regulares; o cuidado de enfermagem se concentra em ensinar os sinais de trombose e sangramento, no manejo de quedas e fadiga e no monitoramento das citopenias durante a terapia citorredutora ou com inibidor de JAK.

Complicações

• Trombose arterial e venosa, inclusive em locais incomuns, como a veia porta e as veias hepáticas
• Sangramento por síndrome de von Willebrand adquirida com contagens de plaquetas muito altas
• Progressão da TE para mielofibrose
• Transformação em leucemia mieloide aguda
• Na MFP: esplenomegalia maciça, infarto esplênico, hipertensão portal e sobrecarga de ferro transfusional

Prognóstico

A trombocitemia essencial tem expectativa de vida quase normal quando o risco trombótico é controlado. A mielofibrose primária tem o pior prognóstico entre as neoplasias mieloproliferativas clássicas, com mediana de sobrevida que varia de muitos anos nos pacientes de baixo risco a apenas alguns anos na doença de alto risco; o transplante oferece a única chance de cura.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Essential thrombocythemia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025); Myelofibrosis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026).

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