Traumatisme abdominal fermé
Le traumatisme abdominal fermé est un choc sur le ventre sans plaie, comme en accident de voiture. Il peut déchirer foie, rate ou intestin et faire saigner.
Ce que c'est
Lésion de l'abdomen par impact, compression ou décélération sans pénétration de la paroi abdominale. La rate et le foie sont les organes les plus souvent lésés ; l'intestin, le mésentère, le pancréas, les reins et la vessie peuvent aussi être atteints.
Qui est touché
Les accidents de la route, surtout de moto, en sont la principale cause en Colombie et en Amérique latine, suivis des chutes et des agressions. Les lésions des organes pleins sont fréquentes chez le polytraumatisé, et la plupart des patients stables sont aujourd'hui traités sans chirurgie.
Causes
- Accidents de la route (moto, voiture, piéton renversé)
- Chutes de hauteur
- Agressions et coups de pied
- Traumatismes par guidon et accidents de sport
- Écrasements
Facteurs de risque
- Absence de ceinture de sécurité, ou ceinture abdominale seule (syndrome de la ceinture de sécurité)
- Mécanisme à grande vitesse ou à haute énergie
- Fractures des côtes basses (lésion de la rate et du foie)
- Enfants, dont les organes sont moins protégés par la cage thoracique
- Traitement anticoagulant
Physiopathologie
La compression directe écrase les organes pleins contre le rachis ou les côtes, la décélération cisaille les organes au niveau de leurs attaches fixes (mésentère, pédicule rénal) et une hausse brutale de la pression intraluminale peut faire éclater les viscères creux. Les organes pleins saignent, souvent dans le péritoine ; les organes creux laissent fuir leur contenu et causent une péritonite qui peut n'apparaître que des heures plus tard.
Classification
- Lésions des organes pleins (rate, foie, rein) classées par les échelles AAST de I à V
- Les classes WSES associent l'anatomie à l'état hémodynamique (mineure, modérée, sévère)
- Lésions des viscères creux et du mésentère
- Lésions rétropéritonéales : duodénum, pancréas, reins, gros vaisseaux
Symptômes et signes
- Douleur et sensibilité abdominales, parfois discrètes au début
- Ecchymoses de la paroi abdominale, dont le signe de la ceinture
- Douleur de la pointe de l'épaule gauche due à un saignement splénique (signe de Kehr)
- Distension, défense et contracture
- Signes de choc : tachycardie, pâleur, hypotension
- Sang dans les urines après une lésion du rein ou de la vessie
Diagnostic
- Clinique
- Bilan primaire ATLS, puis examens abdominaux répétés ; l'examen n'est pas fiable en cas de traumatisme crânien, d'intoxication ou de lésion médullaire. C'est l'état hémodynamique, et non le grade de la lésion, qui décide de l'étape suivante.
- Examens
- Hémoglobine répétée dans le temps, groupage sanguin et épreuve de compatibilité, lactates et déficit en bases, amylase et lipase (lésion pancréatique), enzymes hépatiques, recherche de sang dans les urines et test de grossesse chez la femme.
- Imagerie
- La FAST au lit du patient détecte un épanchement liquidien chez le patient instable mais peut manquer les lésions intestinales et rétropéritonéales. La TDM avec injection est l'examen de référence chez le patient stable et guide le traitement non opératoire ; elle montre une extravasation active de produit de contraste (blush).
Diagnostic différentiel
- Simple contusion de la paroi abdominale
- Hématome rétropéritonéal dû à une fracture du bassin ou du rachis
- Saignement intrathoracique (hémothorax) comme source du choc
- Fractures des côtes basses causant une douleur abdominale haute
Objectif du traitement
Arrêter le saignement, préserver les organes (surtout la rate) lorsque c'est sûr, détecter tôt les lésions des organes creux et éviter les laparotomies inutiles chez le patient stable.
Traitement
- Phase aiguë
- Réanimation ATLS avec produits sanguins précoces et contrôle du saignement ; les patients instables avec FAST positive vont au bloc opératoire.
- Chirurgical
- Laparotomie en cas d'instabilité, de péritonite ou de lésion d'un viscère creux : contrôle de l'hémorragie, splénectomie ou splénorraphie, packing hépatique et contrôle des dégâts (damage control) avec fermeture abdominale temporaire si nécessaire.
- Conservateur
- Traitement non opératoire des lésions des organes pleins chez le patient stable sur le plan hémodynamique sans péritonite, dans des centres disposant d'une surveillance continue et d'un accès rapide au bloc.
- Geste
- Angio-embolisation lorsque la TDM montre un saignement artériel actif (blush) chez un patient stable ou stabilisé.
- Suivi
- Priorités infirmières : signes vitaux fréquents, examens abdominaux et hémoglobine répétés, repos au lit initial, diurèse et alerte précoce en cas de dégradation ; vaccination contre les bactéries encapsulées après splénectomie.
Complications
- Choc hémorragique
- Rupture splénique retardée
- Péritonite et sepsis par lésion intestinale méconnue
- Fuite biliaire, biliome et abcès hépatique
- Fistule ou pseudokyste pancréatique
- Syndrome du compartiment abdominal
- Infection fulminante post-splénectomie
Pronostic
La plupart des patients stables avec des lésions des organes pleins guérissent sans chirurgie. La mortalité dépend des lésions associées, surtout cérébrales, et du retard de diagnostic d'un saignement ou d'une perforation intestinale.
Prévention
- Ceintures de sécurité à trois points et dispositifs de retenue adaptés pour les enfants
- Mesures de sécurité à moto et contrôle de la vitesse
- Prévention des chutes
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel organe plein est le plus souvent lésé dans un traumatisme abdominal fermé ?
La rate, suivie de près par le foie.
Quelle est l'étape suivante chez un traumatisé fermé hypotendu avec un épanchement à la FAST ?
Laparotomie d'urgence (avec réanimation) ; les patients instables ne vont pas au scanner.
Qu'évoque un signe de la ceinture ?
Un risque accru de lésion des viscères creux et du mésentère et de fracture lombaire en flexion-distraction (fracture de Chance).
Quel est l'examen d'imagerie de choix chez un patient stable sur le plan hémodynamique avec un traumatisme abdominal fermé ?
La TDM abdomino-pelvienne avec injection.
Quelles vaccinations sont nécessaires après une splénectomie ?
Les vaccins contre les bactéries encapsulées : pneumocoque, méningocoque et Haemophilus influenzae de type b.
Maladies associées
- Traumatisme de la rate
- Traumatisme grave (polytraumatisme) : bilan primaire ATLS
- Fracture du bassin
- Péritonite
- Choc hypovolémique
- Fractures de côtes
- Traumatisme pénétrant (plaies par arme blanche et par arme à feu)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Liver trauma: WSES 2020 guidelines (World Journal of Emergency Surgery, 2020); Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients (World Journal of Emergency Surgery, 2017).
Vous avez repéré une erreur ?Nous améliorons sans cesse le contenu pour la communauté. Dites-nous ce qui ne va pas et notre équipe le vérifiera.Signaler une erreur
Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.