Trauma abdominal contuso

O que é

Lesão do abdome por impacto, compressão ou desaceleração sem penetração da parede abdominal. O baço e o fígado são os órgãos lesados com mais frequência; intestino, mesentério, pâncreas, rins e bexiga também podem ser atingidos.

Quem afeta

Os acidentes de trânsito, especialmente de motocicleta, são a principal causa na Colômbia e na América Latina, seguidos por quedas e agressões. Lesões de órgãos sólidos são frequentes no politrauma, e hoje a maioria dos pacientes estáveis é tratada sem cirurgia.

Causas

• Acidentes de trânsito (motocicleta, carro, atropelamento)
• Quedas de altura
• Agressões e chutes
• Lesões por guidão e esportivas
• Lesões por esmagamento

Fatores de risco

• Não usar cinto de segurança, ou usar cinto apenas abdominal (síndrome do cinto de segurança)
• Mecanismo de alta velocidade ou de alta energia
• Fraturas das costelas inferiores (lesão do baço e do fígado)
• Crianças, cujos órgãos são menos protegidos pela caixa torácica
• Uso de anticoagulantes

Fisiopatologia

A compressão direta esmaga os órgãos sólidos contra a coluna ou as costelas, a desaceleração causa cisalhamento dos órgãos nos seus pontos de fixação (mesentério, pedículo renal) e um aumento súbito da pressão intraluminal pode romper vísceras ocas. Os órgãos sólidos sangram, muitas vezes para o peritônio; os órgãos ocos extravasam conteúdo e causam peritonite, que pode surgir horas depois.

Classificação

• Lesão de órgão sólido (baço, fígado, rim) graduada pelas escalas da AAST de I a V
• As classes da WSES combinam a anatomia com o estado hemodinâmico (leve, moderada, grave)
• Lesão de víscera oca e do mesentério
• Lesão retroperitoneal: duodeno, pâncreas, rins, grandes vasos

Sintomas e sinais

• Dor e sensibilidade abdominal, que podem ser leves no início
• Equimose da parede abdominal, incluindo o sinal do cinto de segurança
• Dor na ponta do ombro esquerdo por sangramento esplênico (sinal de Kehr)
• Distensão, defesa e rigidez
• Sinais de choque: taquicardia, palidez, hipotensão
• Sangue na urina após lesão renal ou vesical

Diagnóstico

Clínico

Avaliação primária do ATLS e, depois, exame abdominal repetido; o exame não é confiável em pacientes com traumatismo cranioencefálico, intoxicação ou lesão medular. O estado hemodinâmico, e não o grau da lesão, define o passo seguinte.

Exames

Hemoglobina repetida ao longo do tempo, tipagem sanguínea e prova cruzada, lactato e déficit de bases, amilase e lipase (lesão pancreática), enzimas hepáticas, exame de urina para sangue e teste de gravidez em mulheres.

Imagem

O FAST à beira do leito detecta líquido livre em pacientes instáveis, mas pode não identificar lesões intestinais e retroperitoneais. A TC com contraste é o padrão de referência em pacientes estáveis e orienta o tratamento não operatório; mostra o extravasamento ativo de contraste (blush).

Diagnóstico diferencial

• Apenas contusão da parede abdominal
• Hematoma retroperitoneal por fratura pélvica ou da coluna
• Sangramento no tórax (hemotórax) como fonte do choque
• Fraturas das costelas inferiores causando dor no abdome superior

Objetivo do tratamento

Deter o sangramento, preservar os órgãos (especialmente o baço) quando for seguro, detectar precocemente a lesão de vísceras ocas e evitar laparotomias desnecessárias em pacientes estáveis.

Tratamento

Fase aguda

Reanimação segundo o ATLS com hemocomponentes precoces e controle do sangramento; pacientes instáveis com FAST positivo vão para o centro cirúrgico.

Cirúrgico

Laparotomia na instabilidade, peritonite ou lesão de víscera oca: controle da hemorragia, esplenectomia ou esplenorrafia, tamponamento hepático com compressas e controle de danos com fechamento abdominal temporário quando necessário.

Conservador

Tratamento não operatório das lesões de órgãos sólidos em pacientes hemodinamicamente estáveis sem peritonite, em centros com monitorização contínua e acesso rápido à cirurgia.

Procedimento

Angioembolização quando a TC mostra sangramento arterial ativo (blush de contraste) em um paciente estável ou estabilizado.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: sinais vitais frequentes, exame abdominal e hemoglobina seriados, repouso no leito no início, débito urinário e alerta precoce de deterioração; vacinação contra bactérias encapsuladas após esplenectomia.

Complicações

• Choque hemorrágico
• Ruptura esplênica tardia
• Peritonite e sepse por lesão intestinal não diagnosticada
• Fístula biliar, biloma e abscesso hepático
• Fístula pancreática ou pseudocisto
• Síndrome compartimental abdominal
• Infecção fulminante pós-esplenectomia

Prognóstico

A maioria dos pacientes estáveis com lesões de órgãos sólidos se recupera sem cirurgia. A mortalidade é determinada pelas lesões associadas, sobretudo a lesão cerebral, e pelo reconhecimento tardio de sangramento ou de perfuração intestinal.

Prevenção

• Cintos de segurança de três pontos e dispositivos de retenção infantil adequados
• Medidas de segurança para motocicletas e controle da velocidade
• Prevenção de quedas

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Liver trauma: WSES 2020 guidelines (World Journal of Emergency Surgery, 2020); Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients (World Journal of Emergency Surgery, 2017).

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