Traumatisme pénétrant (plaies par arme blanche et par arme à feu)

Un traumatisme pénétrant est une lésion par couteau, balle ou autre objet qui transperce le corps. Une petite plaie peut cacher des vaisseaux et organes lésés.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Lésion causée par un objet qui franchit la peau et pénètre dans le corps, principalement les plaies par arme blanche et par arme à feu. Les dégâts dépendent du trajet dans les tissus ; les plaies par balle provoquent aussi une cavitation et sont plus souvent mortelles que les plaies par arme blanche.

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Qui est touché

La violence interpersonnelle fait du traumatisme pénétrant l'un des premiers motifs de chirurgie d'urgence en Colombie et dans une grande partie de l'Amérique latine, surtout chez les hommes jeunes. Dans un hôpital de référence en traumatologie de Bogotá, les plaies par arme blanche étaient environ trois fois plus nombreuses que les plaies par balle chez les patients stables atteints d'un traumatisme abdominal pénétrant, ce qui concorde avec les données nationales selon lesquelles les armes blanches sont l'instrument le plus fréquent des agressions.

Causes

Plaies par couteau et autres objets tranchants ou pointus
Plaies par arme à feu (basse et haute vélocité)
Empalement lors de chutes ou d'accidents du travail
Plaies par fusil de chasse (plombs) et par éclats

Facteurs de risque

Sexe masculin, âge jeune
Violence urbaine et appartenance à un gang
Consommation d'alcool et de drogues
Accès aux armes à feu
Antécédent de victimisation

Physiopathologie

Une lame ne lèse que les tissus situés sur son trajet, alors qu'une balle transfère de l'énergie cinétique et crée une cavité temporaire qui endommage les tissus bien au-delà de son trajet. Le décès résulte surtout de l'hémorragie des gros vaisseaux ou des organes pleins, de la tamponnade ou du pneumothorax suffocant dans les plaies thoraciques et, plus tard, de la péritonite en cas de perforation d'un organe creux.

Classification

Zones du cou : zone I (des clavicules au cricoïde), zone II (du cricoïde à l'angle de la mandibule), zone III (au-dessus de l'angle de la mandibule)
Plaies thoraco-abdominales : sous les mamelons (quatrième espace intercostal) en avant ou sous la pointe de la scapula en arrière, pouvant traverser le diaphragme
Plaies précordiales (« boîte cardiaque »), à haut risque de lésion du cœur
Plaies de l'abdomen antérieur, du flanc et du dos

Symptômes et signes

Plaie visible avec saignement externe
Douleur, pâleur, pouls rapide et pression artérielle basse
Dyspnée ou murmure vésiculaire aboli dans les plaies thoraciques
Douleur abdominale, défense et distension
Dans les plaies du cou : modification de la voix, difficulté à avaler, emphysème sous-cutané ou hématome qui augmente

Diagnostic

Clinique: Bilan primaire ATLS, puis décompte complet des orifices d'entrée et de sortie en avant et en arrière, y compris aisselles, périnée et cuir chevelu. Les patients instables, avec péritonite, éviscération ou signes vasculaires majeurs vont directement au bloc ; les patients stables peuvent être surveillés par des examens répétés.
Examens: Groupage sanguin et épreuve de compatibilité, hémoglobine, gaz du sang avec lactates, bilan de coagulation et recherche de sang dans les urines. Exploration locale de la plaie dans les plaies par arme blanche de l'abdomen antérieur pour vérifier si le fascia est franchi.
Imagerie: eFAST pour rechercher une tamponnade, un hémothorax et un épanchement abdominal ; radiographie thoracique. TDM avec injection (avec angioscanner pour le cou) chez le patient stable. La cœlioscopie diagnostique peut évaluer le diaphragme et l'effraction péritonéale dans les plaies thoraco-abdominales stables.

Diagnostic différentiel

Plaie superficielle sans pénétration du fascia ou de la plèvre
Lésion contondante lors de la même agression
Choc dû à un pneumothorax suffocant ou à une tamponnade plutôt qu'à l'hémorragie
Intoxication faussant l'examen

Objectif du traitement

Contrôler le saignement et restaurer la perfusion, identifier chaque structure lésée sur le trajet de la plaie, éviter les interventions inutiles chez le patient stable et prévenir l'infection.

Traitement

Phase aiguë: Réanimation ATLS : voies aériennes, décompression thoracique et drains thoraciques, compression directe des plaies qui saignent, produits sanguins précoces et hypotension permissive jusqu'au contrôle du saignement.
Chirurgical: Laparotomie exploratrice en cas d'instabilité, de péritonite ou d'éviscération, et pour la plupart des plaies abdominales par balle ; contrôle des dégâts (damage control) chez le patient in extremis.
Chirurgical: Thoracotomie ou sternotomie d'urgence pour les plaies cardiaques avec tamponnade, et exploration cervicale pour les lésions instables de la zone II.
Geste: Chez le patient stable : traitement non opératoire sélectif avec examens répétés, cœlioscopie diagnostique ou thérapeutique, et réparation endovasculaire de certaines lésions vasculaires.
Médical: Prophylaxie antitétanique si nécessaire et antibioprophylaxie lorsque des organes creux peuvent être lésés.
Suivi: Priorités infirmières : signes vitaux et diurèse, examens abdominaux répétés, débit des drains thoraciques et soins des plaies ; les objets empalés sont stabilisés, jamais retirés en dehors du bloc opératoire.

Complications

Choc hémorragique et décès
Lésion méconnue d'un organe creux avec péritonite et sepsis
Lésion diaphragmatique méconnue avec hernie diaphragmatique ultérieure
Tamponnade cardiaque, hémothorax et empyème
Infection de la plaie et abcès intra-abdominal
AVC après lésion carotidienne ; perte des voies aériennes dans les plaies du cou

Pronostic

La plupart des plaies par arme blanche arrivées vivantes à l'hôpital sont survivables ; les plaies par balle, les lésions cardiaques et celles des gros vaisseaux ont une mortalité plus élevée. Le transport rapide, le contrôle précoce du saignement et l'absence de lésions méconnues sont les principaux déterminants du pronostic.

Prévention

Programmes communautaires de prévention de la violence
Contrôle des armes à feu et des armes blanches
Réduction de la consommation nocive d'alcool

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelles sont les limites de la zone II du cou ?

Du cartilage cricoïde à l'angle de la mandibule ; c'est la zone la plus exposée et la plus facile à explorer chirurgicalement.

Quelles sont les principales indications d'une laparotomie immédiate après une plaie abdominale pénétrante ?

Instabilité hémodynamique, péritonite et éviscération (et, dans la plupart des centres, les plaies abdominales par balle qui franchissent le péritoine).

Pourquoi les plaies thoraco-abdominales par arme blanche méritent-elles une attention particulière ?

Elles peuvent traverser le diaphragme et léser à la fois des organes thoraciques et abdominaux ; les petites déchirures diaphragmatiques passent facilement inaperçues et peuvent causer plus tard une hernie diaphragmatique.

Quelle est la triade classique de la tamponnade cardiaque après une plaie précordiale par arme blanche ?

La triade de Beck : hypotension, turgescence jugulaire et bruits du cœur assourdis.

Que faire d'un couteau empalé à l'arrivée aux urgences ?

Le stabiliser en place et ne le retirer qu'au bloc opératoire, où le saignement peut être contrôlé.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Laparoscopy has better performance than laparotomy in the treatment of stable penetrating abdominal trauma: A retrospective cross-sectional study in a trauma referral hospital in Colombia (Health Science Reports, 2022); Advanced Trauma Life Support | ACS (American College of Surgeons, 2025).

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