Encefalite autoimune (incluindo a encefalite antirreceptor NMDA)

O que é

Grupo de inflamações cerebrais causadas por anticorpos ou células T dirigidos contra proteínas neuronais, e não por infecção direta. A forma mais conhecida, a encefalite antirreceptor NMDA, tem como alvo um receptor de glutamato; outras formas (anticorpos anti-LGI1, CASPR2, receptor GABA-B, receptor AMPA) causam principalmente encefalite límbica com perda de memória e convulsões. Algumas formas são paraneoplásicas, desencadeadas por um tumor em outra parte do corpo.

Quem afeta

Considerada uma das causas mais frequentes de encefalite não infecciosa, com incidência comparável à da encefalite viral em algumas séries. A encefalite antirreceptor NMDA afeta sobretudo crianças e adultos jovens, cerca de quatro em cada cinco do sexo feminino. A encefalite anti-LGI1 predomina em homens acima de 50 anos. Há casos relatados em toda a América Latina, incluindo a Colômbia, onde o acesso aos testes de anticorpos é limitado fora dos grandes centros de referência, por isso o diagnóstico muitas vezes atrasa ou o paciente é tratado inicialmente como tendo um transtorno psiquiátrico primário.

Causas

• Anticorpos contra proteínas da superfície neuronal: receptor NMDA (o mais comum), LGI1, CASPR2, receptor AMPA, receptor GABA-A ou GABA-B
• Desencadeante paraneoplásico: teratoma ovariano na encefalite antirreceptor NMDA em mulheres jovens; câncer de pulmão de pequenas células, timoma ou tumores testiculares em outras formas
• Desencadeante pós-infeccioso: a encefalite antirreceptor NMDA pode seguir uma encefalite por herpes simples
• Anticorpos contra antígenos intracelulares (Hu, Ma2) com lesão por células T citotóxicas, quase sempre associados a câncer
• Terapia com inibidores de checkpoint imunológico para câncer

Fatores de risco

• Sexo feminino e idade jovem (encefalite antirreceptor NMDA)
• Teratoma ovariano
• Encefalite por herpes simples recente
• Câncer conhecido ou oculto (pulmão, timo, testículo, mama, ovário)
• Tratamento com inibidores de checkpoint imunológico
• Sexo masculino em idade mais avançada (encefalite anti-LGI1)

Fisiopatologia

Nas formas mediadas por anticorpos, anticorpos IgG ligam-se a um receptor ou canal na superfície do neurônio. Os anticorpos antirreceptor NMDA fazem ligações cruzadas entre os receptores e causam sua internalização, de modo que a sinalização glutamatérgica cai; isso explica a psicose, a catatonia, as discinesias e a instabilidade autonômica, e por que a lesão é em grande parte reversível depois que os anticorpos são removidos. Nos casos associados a teratoma, o tecido nervoso do tumor expressa receptores NMDA e quebra a tolerância imune. As formas com anticorpos contra antígenos intracelulares são conduzidas por células T citotóxicas que matam os neurônios, por isso respondem mal ao tratamento. Os lobos temporais mediais (hipocampo e amígdala) são os mais frequentemente acometidos, daí a perda de memória e as convulsões.

Classificação

• Anticorpos contra antígenos da superfície neuronal (receptor NMDA, LGI1, CASPR2, AMPA, GABA-B): geralmente respondem à imunoterapia
• Anticorpos contra antígenos intracelulares (Hu, Ma2, GAD): mediadas por células T, muitas vezes paraneoplásicas, resposta pior
• Paraneoplásica vs não paraneoplásica
• Síndrome clínica: encefalite límbica, encefalite difusa, encefalite de tronco encefálico

Sintomas e sinais

• Pródromo semelhante a uma doença viral: febre, cefaleia, mal-estar
• Sintomas psiquiátricos abruptos: ansiedade, agitação, alucinações, delírios, comportamento bizarro
• Perda de memória de curto prazo e confusão
• Convulsões, às vezes evoluindo para estado de mal epiléptico
• Discinesias orofaciais e dos membros, catatonia
• Rebaixamento do nível de consciência e mutismo
• Instabilidade autonômica: oscilações da frequência cardíaca e da pressão arterial, hipertermia, hipoventilação central
• Crises distônicas faciobraquiais (abalos breves da face e do braço) e sódio baixo na encefalite anti-LGI1

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se quando déficits de memória, alteração do estado mental ou sintomas psiquiátricos se desenvolvem em menos de três meses, junto com convulsões, sinais focais, inflamação no LCR ou RM ou EEG sugestivos, após exclusão razoável de infecção. O tratamento não deve esperar o resultado dos anticorpos.

Exames

Pesquisa de anticorpos antineuronais no LCR e no soro (o LCR é mais sensível para anticorpos antirreceptor NMDA). O LCR muitas vezes mostra pleocitose linfocitária, proteína elevada e bandas oligoclonais. PCR para HSV e outros exames infecciosos são feitos em paralelo. O EEG muitas vezes é anormal; o padrão «extreme delta brush» é característico da encefalite antirreceptor NMDA. O sódio sérico é baixo na doença anti-LGI1.

Imagem

A RM de crânio pode ser normal na encefalite antirreceptor NMDA ou mostrar hipersinal em T2/FLAIR nos lobos temporais mediais na encefalite límbica. Busca de tumor: ultrassom ou RM pélvica para teratoma ovariano em mulheres; TC de tórax, abdome e pelve, ultrassom testicular ou PET quando indicado.

Diagnóstico diferencial

• Encefalite por herpes simples e outras encefalites virais
• Transtorno psicótico primário (esquizofrenia, transtorno psicótico breve)
• Síndrome neuroléptica maligna e síndrome serotoninérgica
• Encefalopatia tóxica ou metabólica
• Doença priônica e outras demências rapidamente progressivas
• Estado de mal epiléptico não convulsivo
• Vasculite primária ou linfoma do SNC

Objetivo do tratamento

Remover os anticorpos e acalmar rapidamente o ataque imune, retirar qualquer tumor, controlar as convulsões e manter as funções vitais até a recuperação do cérebro.

Tratamento

Fase aguda

Imunoterapia de primeira linha iniciada precocemente: corticosteroides intravenosos em dose alta, imunoglobulina intravenosa e/ou plasmaférese.

Clínico

Imunoterapia de segunda linha (rituximabe ou ciclofosfamida) quando não há melhora após a primeira linha; poupadores de corticoide de longo prazo em alguns pacientes para prevenir recaídas.

Cirúrgico

Retirada de um teratoma ovariano ou de outro tumor associado assim que for encontrado, o que acelera a recuperação e reduz a chance de recaída.

Acompanhamento

Terapia intensiva quando necessária para via aérea, ventilação, instabilidade autonômica e convulsões; EEG contínuo; uso cuidadoso de antipsicóticos pelo risco de rigidez e hipertermia. Prioridades de enfermagem: segurança contra agitação e quedas, precauções contra convulsões, nutrição e prevenção de lesões por pressão.

Reabilitação

Reabilitação cognitiva, psiquiátrica e física prolongada; a busca de tumor pode ser repetida por anos se nenhum for encontrado de início.

Complicações

• Estado de mal epiléptico refratário
• Ventilação prolongada e complicações da UTI
• Arritmias cardíacas e crises autonômicas
• Déficits persistentes de memória, comportamento ou funções executivas
• Recaída (mais comum sem tumor ou sem terapia de segunda linha)
• Morte em uma pequena minoria

Prognóstico

A maioria dos pacientes com anticorpos contra antígenos de superfície melhora substancialmente, embora a recuperação possa levar meses a anos. A imunoterapia precoce e a retirada do tumor associam-se a melhores desfechos. As formas com antígenos intracelulares e câncer têm prognóstico muito pior.

Prevenção

• Não existe prevenção primária
• O reconhecimento precoce de psicose nova com sinais neurológicos, especialmente em mulheres jovens, reduz a incapacidade
• Busca e retirada precoces do tumor nos casos paraneoplásicos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: anti-NMDA receptor encephalitis - National Organization for Rare Disorders (National Organization for Rare Disorders (NORD), 2025).

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