Estenose mitral

O que é

Estreitamento do orifício da valva mitral que obstrui o fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. É quase sempre uma consequência tardia da febre reumática.

Quem afeta

A cardiopatia reumática continua sendo uma causa importante de valvopatia em países de baixa e média renda, incluindo partes da Colômbia e da América Latina, onde a estenose mitral ainda é vista em adultos jovens e gestantes. Em países de alta renda é rara e sobretudo degenerativa em idosos.

Causas

• Cardiopatia reumática (de longe a causa mais comum)
• Calcificação degenerativa do anel mitral em idosos
• Causas raras: estenose congênita, radiação, carcinoide, lúpus

Fatores de risco

• Febre reumática prévia ou faringite estreptocócica não tratada na infância
• Pobreza e aglomeração
• Sexo feminino (a estenose mitral reumática é mais comum em mulheres)

Fisiopatologia

A inflamação reumática repetida funde as comissuras e espessa e encurta os folhetos e as cordas tendíneas, gerando uma abertura em «boca de peixe». O átrio esquerdo precisa gerar pressão maior para encher o ventrículo, por isso se dilata, e a pressão é transmitida retrogradamente às veias e artérias pulmonares, causando congestão pulmonar e, mais tarde, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. A taquicardia encurta a diástole e piora bruscamente os sintomas.

Classificação

• Pela área valvar: normal cerca de 4 a 6 cm²; grave quando igual ou inferior a 1,5 cm²
• Reumática versus degenerativa (calcífica)
• Estadiamento de risco (A) a doença grave sintomática (D)

Sintomas e sinais

• Dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna
• Fadiga e redução da tolerância ao exercício
• Palpitações por fibrilação atrial
• Hemoptise
• Rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo por um átrio aumentado (síndrome de Ortner) ou disfagia
• Primeira bulha hiperfonética, estalido de abertura e ruflar mesodiastólico grave no ápice
• Sintomas que surgem ou pioram na gestação

Diagnóstico

Clínico

História de febre reumática e dispneia progressiva; à ausculta, B1 hiperfonética, estalido de abertura e ruflar diastólico no ápice, mais audível em decúbito lateral esquerdo com a campânula. Um intervalo menor entre B2 e o estalido de abertura sugere estenose mais grave.

Exames

ECG: aumento do átrio esquerdo (onda P larga e entalhada, «P mitrale»), fibrilação atrial, hipertrofia ventricular direita na doença avançada.

Imagem

A ecocardiografia transtorácica confirma o diagnóstico e mede a área valvar, o gradiente e a pressão pulmonar; o ecocardiograma transesofágico exclui trombo no átrio esquerdo e avalia a indicação de valvotomia por balão; a radiografia de tórax pode mostrar retificação da borda cardíaca esquerda e congestão pulmonar.

Diagnóstico diferencial

• Mixoma do átrio esquerdo
• Insuficiência mitral
• Sopro de Austin Flint da insuficiência aórtica grave
• Outras causas de hipertensão pulmonar ou insuficiência cardíaca
• Estenose tricúspide

Objetivo do tratamento

Aliviar a obstrução quando grave e sintomática, controlar a frequência cardíaca e a congestão, prevenir o tromboembolismo e prevenir a recorrência da febre reumática.

Tratamento

Clínico

Profilaxia secundária da febre reumática com penicilina a longo prazo (geralmente penicilina benzatina intramuscular) para evitar novas lesões valvares.

Clínico

Controle da frequência com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos para prolongar a diástole, e diuréticos para a congestão.

Clínico

Anticoagulação com antagonista da vitamina K quando há fibrilação atrial, embolia prévia ou trombo no átrio esquerdo; os anticoagulantes orais diretos não são o padrão na estenose mitral reumática.

Procedimento

A valvotomia mitral percutânea por balão (comissurotomia) é preferida na estenose grave sintomática com anatomia favorável e sem insuficiência significativa nem trombo atrial.

Cirúrgico

Comissurotomia cirúrgica ou troca valvar mitral quando a valva está muito calcificada, insuficiente ou inadequada para o balão.

Acompanhamento

Ecocardiografia periódica, controle da anticoagulação (RNI) e acompanhamento conjunto próximo com a obstetrícia durante a gestação.

Complicações

• Fibrilação atrial
• Trombo no átrio esquerdo com AVC e embolia sistêmica
• Edema pulmonar e hipertensão pulmonar
• Insuficiência cardíaca direita e insuficiência tricúspide funcional
• Endocardite infecciosa
• Complicações maternas e fetais na gestação

Prognóstico

Há um longo período latente após a febre reumática, mas, uma vez surgidos os sintomas, a doença progride e a sobrevida cai sem intervenção. A valvotomia por balão ou a cirurgia dão bons resultados a longo prazo em pacientes adequados.

Prevenção

• Tratamento antibiótico imediato da faringite estreptocócica (prevenção primária da febre reumática)
• Profilaxia com penicilina a longo prazo após a febre reumática
• Detecção ecocardiográfica precoce em populações de alto risco

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Na semiologia

• Ausculta cardíaca: os focos e a ordem
• Bulhas cardíacas: B1, B2 e seu desdobramento, B3 e B4
• Sopros valvares: a tabela que se deve saber

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Mitral stenosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Rheumatic heart disease (World Health Organization, 2026).

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