Hemorragia digestiva baixa
Sangramento do colo, do reto ou do ânus, geralmente visto como sangue vermelho ou vinhoso nas fezes. A maioria cessa sozinha, mas alguns ameaçam a vida.
O que é
Sangramento originado no colo, no reto ou no ânus. Costuma manifestar-se como hematoquezia (sangue vermelho-vivo ou vinhoso pelo reto) e varia de pequeno sangramento orificial a hemorragia maciça com choque.
Quem afeta
Menos frequente que a hemorragia digestiva alta e sobretudo uma doença de idosos, cujo risco aumenta com a diverticulose, a doença vascular e o uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes. Na Colômbia e na América Latina, com o envelhecimento da população e o maior acesso à colonoscopia, o sangramento diverticular e a neoplasia colorretal são causas cada vez mais reconhecidas.
Causas
- Sangramento diverticular: a causa mais comum em adultos; súbito, indolor e muitas vezes volumoso
- Angiodisplasia (ectasia vascular): vasos dilatados e frágeis, tipicamente no ceco e no colo direito de idosos
- Hemorroidas e fissura anal: pequenas quantidades de sangue vermelho-vivo no papel ou recobrindo as fezes
- Colite: isquêmica, infecciosa ou por doença inflamatória intestinal, geralmente com diarreia e dor
- Câncer colorretal e pólipos, incluindo sangramento após polipectomia
- Proctite actínica
Fatores de risco
- Idade acima de 60 anos
- Diverticulose
- Uso de AINEs, antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes
- Doença renal crônica e estenose aórtica (associadas à angiodisplasia)
- Radioterapia pélvica prévia ou polipectomia recente
Fisiopatologia
Na doença diverticular, os vasos retos se estiram sobre a cúpula de um divertículo e podem romper-se para a luz, causando sangramento arterial vivo sem inflamação. As angiodisplasias são vasos ectásicos de parede fina na submucosa que sangram em porejamento, muitas vezes de forma intermitente. As colites inflamatória e isquêmica sangram a partir da mucosa lesada, enquanto os tumores sangram a partir de vasos superficiais friáveis, muitas vezes lentamente.
Classificação
- Pela gravidade: leve ou autolimitado versus grave (instabilidade hemodinâmica ou necessidade de transfusão)
- Pelo ritmo: sangramento agudo manifesto versus sangramento oculto crônico com anemia ferropriva
- Pela origem: diverticular, vascular, inflamatória, neoplásica ou anorretal
Sintomas e sinais
- Sangue vermelho-vivo ou vinhoso pelo reto (hematoquezia)
- Sangramento indolor na doença diverticular e na angiodisplasia
- Dor abdominal e diarreia quando a causa é uma colite
- Tontura, desmaio, palidez e palpitações quando a perda de sangue é grande
- Alteração do hábito intestinal, perda de peso ou fadiga quando um tumor sangra lentamente
Diagnóstico
- Clínico
- Avaliar primeiro o estado hemodinâmico (pulso, pressão arterial, alterações ortostáticas, débito urinário). História de medicamentos, sangramentos prévios e hábito intestinal; exame abdominal e toque retal, e anuscopia para causas orificiais.
- Exames
- Hemograma completo, coagulograma, tipagem sanguínea e prova cruzada, creatinina e ureia; uma relação ureia/creatinina elevada sugere fonte digestiva alta. A colonoscopia após preparo intestinal, geralmente nas primeiras 24 horas da internação, é o principal exame diagnóstico e terapêutico; faz-se primeiro a endoscopia digestiva alta quando se suspeita de fonte alta.
- Imagem
- A angiotomografia (angio-TC) localiza o sangramento ativo em pacientes instáveis ou quando a colonoscopia não é possível; a angiografia por cateter permite a embolização. A cintilografia com hemácias marcadas detecta sangramentos intermitentes mais lentos.
Diagnóstico diferencial
- Hemorragia digestiva alta com trânsito rápido (úlcera péptica, varizes)
- Sangramento do intestino delgado (angiodisplasia, divertículo de Meckel em jovens)
- Fezes avermelhadas por alimentos como beterraba ou corantes alimentares
- Sangue menstrual ou urinário confundido com sangramento retal
Objetivo do tratamento
Restaurar e manter o volume circulante, encontrar e interromper a fonte do sangramento e prevenir o ressangramento, equilibrando o risco hemorrágico com o risco trombótico quando há uso de antitrombóticos.
Tratamento
- Fase aguda
- Reanimação com dois acessos venosos calibrosos, cristaloides e estratégia restritiva de transfusão de concentrado de hemácias; correção da coagulopatia e revisão de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.
- Procedimento
- Hemostasia colonoscópica: clipes, coagulação térmica, injeção de epinefrina ou ligadura elástica no sangramento diverticular; coagulação com plasma de argônio na angiodisplasia.
- Procedimento
- Embolização angiográfica seletiva quando o sangramento está ativo na angio-TC e a endoscopia falha ou não é viável.
- Cirúrgico
- Colectomia segmentar para sangramento persistente ou recorrente de fonte localizada; a colectomia subtotal é reservada para sangramento maciço de local desconhecido.
- Acompanhamento
- Cuidados de enfermagem: sinais vitais frequentes, contagem e aspecto das evacuações, balanço hídrico, hemoglobina seriada e prevenção de quedas por causa da tontura.
Complicações
- Choque hipovolêmico
- Ressangramento, comum na doença diverticular
- Isquemia miocárdica ou lesão renal aguda por hipoperfusão
- Anemia ferropriva crônica
- Complicações da transfusão, da angiografia (nefropatia por contraste, isquemia intestinal) ou da cirurgia
Prognóstico
A maioria das hemorragias digestivas baixas cessa espontaneamente, e a mortalidade é menor que na hemorragia digestiva alta. Idade avançada, comorbidades, anticoagulação e sangramento iniciado durante a internação predizem pior evolução; o sangramento diverticular recidiva com frequência.
Prevenção
- Evitar AINEs desnecessários em pessoas com sangramento diverticular prévio
- Revisão periódica da necessidade de antitrombóticos
- Rastreamento do câncer colorretal
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Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa aguda em adultos?
Sangramento diverticular: hematoquezia súbita, indolor e muitas vezes volumosa.
Qual causa de hemorragia digestiva baixa está ligada à estenose aórtica e à doença renal crônica?
Angiodisplasia (ectasia vascular), tipicamente no ceco e no colo direito de idosos.
Por que se deve considerar uma fonte alta na hematoquezia com instabilidade hemodinâmica?
Uma hemorragia digestiva alta volumosa pode passar rapidamente como fezes vermelhas ou vinhosas; uma relação ureia/creatinina elevada a sustenta, e a endoscopia alta é feita primeiro.
Qual é o exame de primeira linha para encontrar e tratar a hemorragia digestiva baixa em paciente estável?
Colonoscopia após preparo intestinal, geralmente nas primeiras 24 horas.
Qual exame de imagem é preferido para sangramento ativo em paciente instável?
Angio-TC, seguida de angiografia por cateter com embolização se mostrar extravasamento ativo.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Symptoms & Causes of GI Bleeding - NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), 2024); GI Bleed | Gastrointestinal Bleeding: MedlinePlus (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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