Sinusitis fúngica (invasiva y no invasiva)
Infección de los senos paranasales por hongos. Con cetoacidosis diabética o defensas muy bajas, la mucormicosis destruye la cara en horas: es una urgencia.
Ficha rápida
- Signos clave
- Invasiva aguda · Áreas necróticas negras o pálidas
- Primera línea
- Voriconazol
Signos de alarma ↓
Sin dosis: la define el profesional según la guía vigente.
Qué es
La rinosinusitis fúngica se divide según si las hifas invaden el tejido. Las formas invasivas, sobre todo la mucormicosis aguda en cetoacidosis diabética o neutropenia, se diseminan por los vasos a la órbita y el cerebro y son urgencias quirúrgicas; las no invasivas (bola fúngica, rinosinusitis fúngica alérgica) afectan a personas inmunocompetentes.
A quién afecta
La forma invasiva aguda ocurre casi solo en inmunocomprometidos: diabetes no controlada (en especial con cetoacidosis), cáncer hematológico con neutropenia, trasplantes y corticoides en dosis altas. La mucormicosis aumentó durante la COVID-19 en la India. La rinosinusitis fúngica alérgica es más común en regiones cálidas y húmedas y en adultos jóvenes atópicos. La página del organismo Mucorales en la sección de microbiología describe su microbiología.
Causas
- Invasiva aguda (fulminante): Mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichtheimia) en la cetoacidosis diabética; Aspergillus (sobre todo fumigatus) en la neutropenia
- Invasiva crónica: Aspergillus y otros mohos, curso lento de más de 12 semanas, inmunosupresión leve o diabetes
- Invasiva granulomatosa: Aspergillus flavus en inmunocompetentes, sobre todo en Sudán, la India y Pakistán
- Bola fúngica (micetoma): masa de Aspergillus en un seno, por lo general el maxilar, a menudo tras el paso de material de endodoncia al seno
- Rinosinusitis fúngica alérgica: hipersensibilidad mediada por IgE a hongos dematiáceos o Aspergillus en pacientes atópicos
Factores de riesgo
- Cetoacidosis diabética o diabetes mal controlada (la acidosis y el hierro libre favorecen a los Mucorales)
- Neutropenia prolongada, leucemia, trasplante de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólido
- Corticoides sistémicos en dosis altas o prolongados
- Sobrecarga de hierro y tratamiento con deferoxamina
- Infección por VIH avanzada
- Atopia, asma y pólipos nasales (rinosinusitis fúngica alérgica)
- Tratamiento de endodoncia de molares superiores (bola fúngica)
Fisiopatología
Los Mucorales son angioinvasivos: las hifas invaden la pared arterial y causan trombosis, necrosis isquémica y escara negra. La cetoacidosis altera la función de los neutrófilos y libera hierro de la transferrina, que el hongo usa para crecer. Desde la cavidad nasal y los cornetes la infección se extiende a las celdillas etmoidales, a través de la delgada lámina papirácea a la órbita y su vértice, al seno cavernoso y a la arteria carótida interna, y por la lámina cribosa al cerebro. La rinosinusitis fúngica alérgica es una respuesta de hipersensibilidad tipo I y III que llena los senos de mucina eosinofílica y pólipos, y expande y adelgaza lentamente el hueso.
Clasificación
- Invasiva: aguda (menos de 4 semanas), crónica (más de 12 semanas), granulomatosa
- No invasiva: colonización fúngica saprofita (costras), bola fúngica, rinosinusitis fúngica alérgica
- La rinosinusitis fúngica alérgica se diagnostica con los criterios de Bent y Kuhn: hipersensibilidad tipo I, pólipos nasales, TC característica, mucina eosinofílica sin invasión, tinción positiva para hongos
Síntomas y signos
- Invasiva aguda: fiebre, dolor y edema facial, congestión nasal con secreción oscura o sanguinolenta en un paciente inmunocomprometido
- Áreas necróticas negras o pálidas (isquémicas) en cornetes, tabique o paladar
- Adormecimiento facial y pérdida de sensibilidad de la mejilla o la nariz
- Edema periorbitario, proptosis, oftalmoplejía, ptosis, pérdida visual (síndrome del vértice orbitario)
- Alteración del estado de conciencia, parálisis de pares craneales, hemiparesia (compromiso del seno cavernoso o de la carótida)
- Bola fúngica: síntomas de sinusitis crónica unilateral o ninguno
- Rinosinusitis fúngica alérgica: pólipos nasales, mucina espesa de color marrón claro a oscuro, a veces proptosis o telecanto en pacientes jóvenes
Diagnóstico
- Clínico
- Alta sospecha en todo paciente inmunocomprometido con síntomas sinusales: endoscopia nasal urgente en busca de mucosa pálida, insensible o negra (el cornete medio es el sitio más temprano) y examen del paladar, los ojos y los pares craneales.
- Pruebas
- La biopsia endoscópica urgente con corte por congelación y tinciones para hongos (blanco de calcoflúor, plata metenamina de Gomori, PAS) que muestra invasión tisular es diagnóstica: los Mucorales tienen hifas anchas, en cinta, con pocos septos y ramificación en ángulo recto; Aspergillus tiene hifas delgadas, tabicadas, con ramificación en ángulo agudo (unos 45 grados). Los cultivos identifican la especie. El galactomanano ayuda en la aspergilosis pero no en la mucormicosis. Se miden glucemia, cetonas, estado ácido-base y recuento de neutrófilos. En la rinosinusitis fúngica alérgica la IgE total está alta y se encuentra mucina eosinofílica con cristales de Charcot-Leyden.
- Imágenes
- La TC contrastada de senos muestra engrosamiento mucoso, erosión ósea y cambios inflamatorios en la grasa alrededor del seno maxilar; la RM con contraste es mejor para la extensión orbitaria, al seno cavernoso e intracraneal (mucosa necrótica que no realza, signo del «cornete negro»). Bola fúngica: puntos densos o calcificados dentro de un seno opacificado. Rinosinusitis fúngica alérgica: senos expandidos con contenido heterogéneo hiperdenso en la TC.
Diagnóstico diferencial
- Rinosinusitis bacteriana aguda o crónica
- Celulitis orbitaria por sinusitis bacteriana
- Trombosis del seno cavernoso
- Tumor maligno nasosinusal, incluido el linfoma NK/T
- Granulomatosis con poliangitis
- Rinosinusitis crónica con pólipos nasales (frente a la rinosinusitis fúngica alérgica)
Objetivo del tratamiento
En la enfermedad invasiva, actuar en horas: revertir la inmunosupresión, dar antifúngicos y retirar todo el tejido necrótico. En la no invasiva, limpiar el seno y controlar la inflamación.
Tratamiento
- Agudo
- Urgencia: hospitalizar, llamar de inmediato a otorrinolaringología y corregir el factor predisponente (tratar la cetoacidosis diabética, reducir los corticoides o inmunosupresores cuando sea posible, favorecer la recuperación de neutrófilos).
- Médico
- Iniciar anfotericina B liposomal intravenosa en cuanto se sospecha mucormicosis, sin esperar el cultivo; isavuconazol o posaconazol son alternativas o permiten el paso a vía oral. El voriconazol es de primera línea en la aspergilosis invasiva, pero no es activo contra los Mucorales.
- Quirúrgico
- Desbridamiento quirúrgico temprano y repetido de todo el tejido necrótico hasta márgenes sanos que sangren, endoscópico o abierto (maxilectomía, resección del paladar); puede requerirse exenteración orbitaria cuando el ojo está perdido y la infección amenaza el cerebro.
- Médico
- Enfermedad invasiva crónica: desbridamiento quirúrgico más tratamiento antifúngico sistémico prolongado.
- Quirúrgico
- Bola fúngica: la cirugía endoscópica de senos que retira la masa fúngica es curativa; por lo general no se necesitan antifúngicos.
- Médico
- Rinosinusitis fúngica alérgica: cirugía endoscópica de senos para retirar la mucina y los pólipos, seguida de corticoides intranasales, lavados salinos y ciclos cortos de corticoides sistémicos; seguimiento prolongado porque recurre con frecuencia.
Complicaciones
- Síndrome del vértice orbitario y ceguera
- Trombosis del seno cavernoso y de la arteria carótida interna con ataque cerebrovascular
- Absceso cerebral y extensión intracraneal
- Destrucción facial y palatina tras el desbridamiento
- Muerte
- Rinosinusitis fúngica alérgica: remodelación ósea, proptosis, recurrencia
Pronóstico
La mucormicosis invasiva aguda tiene una mortalidad de alrededor del 30 al 50%, mayor con extensión intracraneal, y la supervivencia depende del diagnóstico temprano, la cirugía oportuna y la recuperación inmunitaria. La bola fúngica y la rinosinusitis fúngica alérgica no amenazan la vida.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
Un paciente en cetoacidosis diabética presenta dolor facial, un cornete necrótico negro y edema periorbitario. ¿Diagnóstico y primeros pasos?
Mucormicosis rino-órbito-cerebral: corregir la cetoacidosis, iniciar anfotericina B liposomal IV y hacer desbridamiento quirúrgico urgente.
¿En qué se diferencian en la histología las hifas de los Mucorales y las de Aspergillus?
Mucorales: anchas, en cinta, con pocos septos, ramificación en ángulo recto; Aspergillus: delgadas, tabicadas, ramificación en ángulo agudo.
¿Por qué no se debe usar voriconazol empírico cuando se sospecha mucormicosis?
Porque no tiene actividad contra los Mucorales.
Un paciente inmunocompetente tiene un seno maxilar opacificado unilateral con calcificaciones densas tras una endodoncia. ¿Tratamiento?
Bola fúngica: retiro endoscópico mediante cirugía de senos; no se necesitan antifúngicos.
¿Cuáles son los criterios mayores de Bent y Kuhn para la rinosinusitis fúngica alérgica?
Hipersensibilidad tipo I, pólipos nasales, hallazgos característicos en la TC, mucina eosinofílica sin invasión y tinción positiva para hongos.
En otorrinolaringología
- Enfermedades granulomatosas de la nariz: leishmaniasis, lepra, TB, sífilis, rinoescleroma, rinosporidiosis, GPA
- Complicaciones de la sinusitis: orbitarias, intracraneales y óseas
Conexiones
Microorganismos que la causan1
Enfermedades relacionadas14
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Fungal Sinusitis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Mucormycosis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Rhinocerebral Mucormycosis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).
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