Angor vasospastique (de Prinzmetal)

Douleur thoracique due à un spasme soudain d'une artère du cœur, souvent au repos tôt le matin, avec des artères d'aspect souvent normal.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

L'angor vasospastique, aussi appelé angor variant ou angor de Prinzmetal, est une ischémie myocardique due à un spasme transitoire et intense d'une artère coronaire épicardique qui la rétrécit ou l'occlut. Les crises surviennent typiquement au repos, souvent entre minuit et le petit matin, et entraînent un sus-décalage transitoire du segment ST à l'ECG qui disparaît à la fin du spasme. Le spasme peut survenir sur des artères normales ou au niveau d'une plaque non obstructive.

Voir en 3D

Qui est touché

Moins fréquent que l'angor d'effort dans les séries occidentales et plus fréquent dans les populations d'Asie de l'Est. Il touche des patients plus jeunes que l'angor athéroscléreux, et le tabagisme est le lien modifiable le plus fort. En Colombie et en Amérique latine, la cocaïne et les autres stimulants sont des déclencheurs importants à rechercher chez les jeunes adultes présentant une douleur thoracique de repos.

Causes

Hyperréactivité du muscle lisse coronaire avec dysfonction endothéliale (diminution du monoxyde d'azote)
Déclencheurs : tabac, cocaïne, amphétamines et autres stimulants, exposition au froid, stress émotionnel, hyperventilation
Médicaments : triptans, alcaloïdes de l'ergot de seigle, certaines chimiothérapies (fluoropyrimidines), bêtabloquants non sélectifs qui laissent le tonus alpha sans opposition
Carence en magnésium et sevrage alcoolique (associations rapportées)

Facteurs de risque

Tabagisme (principal facteur de risque modifiable)
Consommation de cocaïne ou d'amphétamines
Âge jeune à moyen ; ascendance est-asiatique
Autres troubles vasospastiques comme la migraine et le phénomène de Raynaud
Insulinorésistance et inflammation (associations)

Physiopathologie

Un segment anormalement réactif d'une artère coronaire épicardique se contracte en réponse à des stimuli qui ont normalement peu d'effet, comme l'acétylcholine libérée avec le tonus vagal nocturne. L'endothélium dysfonctionnel produit moins de monoxyde d'azote, si bien que la constriction n'est pas contrebalancée par une dilatation. Une occlusion totale ou subtotale provoque une ischémie transmurale avec sus-décalage du ST dans les dérivations explorant le territoire ; un spasme partiel peut provoquer un sous-décalage du ST. Un spasme prolongé peut causer un infarctus du myocarde, et l'ischémie ou la reperfusion peuvent déclencher des arythmies ventriculaires ou un bloc atrioventriculaire (surtout avec un spasme de la coronaire droite).

Classification

Spasme sur des artères coronaires angiographiquement normales
Spasme superposé à une athérosclérose non obstructive ou obstructive
Spasme focal (un segment) versus diffus (plusieurs vaisseaux)
Fait partie du groupe plus large des ischémies sans lésion coronaire obstructive (INOCA), avec l'angor microvasculaire

Symptômes et signes

Épisodes de douleur ou d'oppression thoracique au repos, souvent entre minuit et le petit matin, durant quelques minutes
Douleur pouvant réveiller le patient et récidiver en salves
Bonne tolérance à l'effort habituellement pendant la journée
Soulagement rapide par les dérivés nitrés d'action brève
Palpitations, vertiges ou malaise lorsque le spasme provoque une arythmie ou un bloc

Diagnostic

Clinique: À évoquer lorsqu'un angor survient au repos, surtout la nuit ou tôt le matin, répond rapidement aux dérivés nitrés et que le patient conserve une bonne tolérance à l'effort. Documenter des modifications transitoires du ST lors d'une crise spontanée est l'étape clé. Tout épisode de douleur de repos avec sus-décalage du ST est d'abord pris en charge comme un syndrome coronarien aigu jusqu'à exclusion d'un infarctus.
Examens: ECG 12 dérivations pendant la douleur (sus-décalage transitoire du ST qui disparaît sous dérivés nitrés) et ECG ambulatoire (Holter) pour capter les épisodes nocturnes. Troponine répétée pour exclure un infarctus. Recherche de toxiques si une consommation de stimulants est possible. Magnésium et bilan lipidique dans le cadre du bilan.
Imagerie: Coronarographie pour exclure une maladie obstructive fixe ; un test de provocation par acétylcholine ou ergonovine intracoronaire, réalisé uniquement pendant le cathétérisme cardiaque, confirme un spasme inductible. L'échocardiographie évalue la cinétique pariétale et la fonction.

Diagnostic différentiel

Syndrome coronarien aigu par rupture de plaque
Angor d'effort stable
Cardiomyopathie de Takotsubo
Angor microvasculaire
Spasme œsophagien et reflux gastro-œsophagien
Péricardite (sus-décalage diffus du ST, douleur positionnelle)

Objectif du traitement

Soulager et prévenir le spasme, supprimer les facteurs déclenchants et prévenir l'infarctus, les arythmies et la mort subite.

Traitement

Phase aiguë: Pendant une crise : dérivé nitré sublingual d'action brève, ECG et troponine, et prise en charge comme un syndrome coronarien aigu jusqu'à exclusion d'un infarctus.
Médical: Prévention de première intention : inhibiteurs calciques (dihydropyridines ou non dihydropyridines), souvent pris le soir ; on ajoute des dérivés nitrés d'action prolongée si le contrôle est incomplet.
Médical: Éviter les bêtabloquants non sélectifs, les triptans et les dérivés de l'ergot de seigle, qui peuvent aggraver le spasme ; les statines et les antiagrégants plaquettaires sont utilisés en cas d'athérosclérose associée.
Mode de vie: Arrêt complet du tabac et éviction de la cocaïne et des autres stimulants, les mesures les plus efficaces ; limiter l'exposition au froid et gérer le stress.
Geste: Un défibrillateur automatique implantable est envisagé chez les survivants d'un arrêt cardiaque dû à une arythmie ventriculaire liée au spasme.
Suivi: Soins infirmiers : monitorage ECG continu pendant les épisodes, consignation de l'horaire de la douleur et de la réponse aux dérivés nitrés, contrôle de la pression artérielle après les dérivés nitrés, et conseils sur l'éviction du tabac et des substances.

Complications

Infarctus aigu du myocarde
Tachycardie ou fibrillation ventriculaire et mort subite cardiaque
Bloc atrioventriculaire de haut degré (surtout avec un spasme de la coronaire droite)
Consultations hospitalières répétées et altération de la qualité de vie

Pronostic

Avec les inhibiteurs calciques et l'arrêt du tabac, la plupart des patients ont un bon pronostic à long terme et les symptômes diminuent souvent avec le temps. Le risque est plus élevé en cas de spasme multitronculaire, de maladie obstructive associée ou d'antécédent d'arythmie ou d'arrêt cardiaque.

Prévention

Arrêter de fumer et éviter la cocaïne et les stimulants
Prendre régulièrement le traitement préventif et ne pas l'arrêter brutalement
Éviter les médicaments qui provoquent le spasme lorsque le diagnostic est connu

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelle est la présentation classique de l'angor de Prinzmetal ?

Douleur thoracique de repos, souvent entre minuit et le petit matin, avec un sus-décalage transitoire du ST qui disparaît sous dérivés nitrés.

Quelle classe médicamenteuse est de première intention pour prévenir l'angor vasospastique ?

Les inhibiteurs calciques.

Quelle classe médicamenteuse faut-il éviter car elle peut aggraver le spasme ?

Les bêtabloquants non sélectifs (ainsi que les triptans et les alcaloïdes de l'ergot de seigle).

Quel examen confirme un spasme coronaire inductible ?

Le test de provocation par acétylcholine ou ergonovine intracoronaire pendant la coronarographie.

Quel est le principal facteur de risque modifiable ?

Le tabagisme (ainsi que la consommation de cocaïne et de stimulants).

Médicaments pour cette maladie

Trinitrine

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Angina (Chest Pain) - Types | NHLBI, NIH (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH, 2026).

← Toutes les maladies

Vous avez repéré une erreur ?Nous améliorons sans cesse le contenu pour la communauté. Dites-nous ce qui ne va pas et notre équipe le vérifiera.Signaler une erreur

Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.