Angina vasoespástica (de Prinzmetal)

O que é

A angina vasoespástica, também chamada angina variante ou de Prinzmetal, é uma isquemia miocárdica causada por um espasmo transitório e intenso de uma artéria coronária epicárdica, que a estreita ou a fecha. As crises ocorrem tipicamente em repouso, muitas vezes entre a meia-noite e o início da manhã, e produzem supradesnivelamento transitório do segmento ST no ECG, que regride quando o espasmo cessa. O espasmo pode ocorrer em artérias normais ou no local de uma placa não obstrutiva.

Quem afeta

Menos comum do que a angina aos esforços nas séries ocidentais e mais frequente em populações do Leste Asiático. Tende a afetar pacientes mais jovens do que a angina aterosclerótica, e o tabagismo é a associação modificável mais forte. Na Colômbia e na América Latina, o uso de cocaína e outros estimulantes é um desencadeante importante a ser investigado em adultos jovens com dor torácica em repouso.

Causas

• Hiper-reatividade do músculo liso coronariano com disfunção endotelial (menos óxido nítrico)
• Desencadeantes: tabagismo, cocaína, anfetaminas e outros estimulantes, exposição ao frio, estresse emocional, hiperventilação
• Medicamentos: triptanos, alcaloides do ergot, algumas quimioterapias (fluoropirimidinas), betabloqueadores não seletivos que deixam o tônus alfa sem oposição
• Deficiência de magnésio e abstinência alcoólica (associações relatadas)

Fatores de risco

• Tabagismo (o principal fator de risco modificável)
• Uso de cocaína ou anfetaminas
• Idade jovem a meia-idade; ascendência do Leste Asiático
• Outros distúrbios vasoespásticos, como enxaqueca e fenômeno de Raynaud
• Resistência à insulina e inflamação (associações)

Fisiopatologia

Um segmento anormalmente reativo de uma artéria coronária epicárdica se contrai em resposta a estímulos que normalmente têm pouco efeito, como a acetilcolina liberada com o tônus vagal à noite. O endotélio disfuncional produz menos óxido nítrico, de modo que a constrição não é contrabalançada pela dilatação. A oclusão total ou quase total causa isquemia transmural com supradesnivelamento de ST nas derivações voltadas para o território; o espasmo parcial pode causar infradesnivelamento de ST. O espasmo prolongado pode causar infarto do miocárdio, e a isquemia ou a reperfusão podem desencadear arritmias ventriculares ou bloqueio AV (especialmente com espasmo da coronária direita).

Classificação

• Espasmo em artérias coronárias angiograficamente normais
• Espasmo sobreposto a aterosclerose não obstrutiva ou obstrutiva
• Espasmo focal (um segmento) versus difuso (multiarterial)
• Faz parte do grupo mais amplo de isquemia com artérias coronárias não obstrutivas (INOCA), junto com a angina microvascular

Sintomas e sinais

• Episódios de dor ou opressão torácica em repouso, muitas vezes entre a meia-noite e o início da manhã, com duração de minutos
• Dor que pode acordar o paciente e recorrer em salvas
• Em geral boa tolerância ao exercício durante o dia
• Alívio rápido com nitratos de ação curta
• Palpitações, tontura ou desmaio quando o espasmo causa arritmia ou bloqueio

Diagnóstico

Clínico

Suspeitar quando a angina ocorre em repouso, sobretudo à noite ou no início da manhã, responde prontamente aos nitratos e o paciente tem tolerância ao exercício preservada. Documentar alterações transitórias de ST durante uma crise espontânea é o passo-chave. Todo episódio de dor em repouso com supradesnivelamento de ST é tratado primeiro como síndrome coronariana aguda até que o infarto seja excluído.

Exames

ECG de 12 derivações durante a dor (supradesnivelamento transitório de ST que regride com nitratos) e monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter) para captar episódios noturnos. Troponina seriada para descartar infarto. Pesquisa toxicológica quando o uso de estimulantes é possível. Magnésio e perfil lipídico como parte da investigação.

Imagem

Cineangiocoronariografia para excluir doença obstrutiva fixa; a provocação com acetilcolina ou ergonovina intracoronária, feita apenas durante o cateterismo cardíaco, confirma o espasmo induzível. O ecocardiograma avalia a contratilidade segmentar e a função.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome coronariana aguda por ruptura de placa
• Angina estável aos esforços
• Cardiomiopatia de Takotsubo
• Angina microvascular
• Espasmo esofágico e doença do refluxo gastroesofágico
• Pericardite (supradesnivelamento difuso de ST, dor posicional)

Objetivo do tratamento

Aliviar e prevenir o espasmo, eliminar os desencadeantes e prevenir infarto, arritmia e morte súbita.

Tratamento

Fase aguda

Durante a crise: nitrato sublingual de ação curta, ECG e troponina, e manejo como síndrome coronariana aguda até que o infarto seja descartado.

Clínico

Prevenção de primeira linha: bloqueadores dos canais de cálcio (di-hidropiridínicos ou não di-hidropiridínicos), muitas vezes tomados à noite; nitratos de ação prolongada são acrescentados quando o controle é incompleto.

Clínico

Evitar betabloqueadores não seletivos, triptanos e derivados do ergot, que podem agravar o espasmo; estatinas e antiagregantes plaquetários são usados quando coexiste aterosclerose.

Estilo de vida

Cessação completa do tabagismo e abstenção de cocaína e outros estimulantes, as medidas mais eficazes; limitar a exposição ao frio e controlar o estresse.

Procedimento

Considera-se um cardioversor-desfibrilador implantável para sobreviventes de parada cardíaca por arritmia ventricular relacionada ao espasmo.

Acompanhamento

Enfermagem: monitorização contínua do ECG durante os episódios, registro do horário da dor e da resposta ao nitrato, verificação da pressão arterial após nitratos e orientação para evitar tabaco e outras substâncias.

Complicações

• Infarto agudo do miocárdio
• Taquicardia ou fibrilação ventricular e morte súbita cardíaca
• Bloqueio AV de alto grau (especialmente com espasmo da coronária direita)
• Idas recorrentes ao hospital e pior qualidade de vida

Prognóstico

Com bloqueadores dos canais de cálcio e a cessação do tabagismo, a maioria dos pacientes tem bom prognóstico a longo prazo, e os sintomas muitas vezes diminuem com o tempo. O risco é maior com espasmo multiarterial, doença obstrutiva coexistente ou história de arritmia ou parada cardíaca.

Prevenção

• Parar de fumar e evitar cocaína e estimulantes
• Tomar a medicação preventiva regularmente e não suspendê-la abruptamente
• Evitar medicamentos que provocam espasmo quando o diagnóstico é conhecido

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Angina (Chest Pain) - Types | NHLBI, NIH (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH, 2026).

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