Trauma penetrante (ferimentos por arma branca e por arma de fogo)
Trauma penetrante é uma lesão por faca, projétil ou outro objeto que perfura o corpo. Pode lesar vasos e órgãos profundos sob uma ferida pequena.
O que é
Lesão causada por um objeto que rompe a pele e entra no corpo, principalmente ferimentos por arma branca e por arma de fogo. O dano depende do trajeto pelos tecidos; os ferimentos por arma de fogo também causam cavitação e são fatais com mais frequência do que os por arma branca.
Quem afeta
A violência interpessoal faz do trauma penetrante uma das principais causas de cirurgia de emergência na Colômbia e em grande parte da América Latina, sobretudo em homens jovens. Em um hospital de referência em trauma de Bogotá, os ferimentos por arma branca superaram os por arma de fogo numa proporção de cerca de três para um entre pacientes estáveis com trauma abdominal penetrante, em concordância com dados nacionais de que as armas brancas são o instrumento mais comum nas agressões.
Causas
- Ferimentos por facas e outros objetos cortantes ou perfurantes
- Ferimentos por arma de fogo (baixa e alta velocidade)
- Empalamento em quedas ou acidentes de trabalho
- Lesões por espingarda e por estilhaços
Fatores de risco
- Sexo masculino e idade jovem
- Violência urbana e envolvimento com gangues
- Uso de álcool e drogas
- Acesso a armas de fogo
- Vitimização prévia
Fisiopatologia
Uma lâmina lesa apenas os tecidos ao longo do seu trajeto, enquanto um projétil transfere energia cinética e cria uma cavidade temporária que danifica tecidos muito além do seu caminho. A morte decorre principalmente de sangramento de grandes vasos ou de órgãos sólidos, de tamponamento ou pneumotórax hipertensivo nos ferimentos torácicos e, mais tarde, de peritonite quando há perfuração de vísceras ocas.
Classificação
- Zonas do pescoço: zona I (das clavículas à cartilagem cricoide), zona II (da cricoide ao ângulo da mandíbula), zona III (acima do ângulo da mandíbula)
- Ferimentos toracoabdominais: abaixo dos mamilos (quarto espaço intercostal) anteriormente ou da ponta da escápula posteriormente, que podem atravessar o diafragma
- Ferimentos precordiais (área cardíaca), com alto risco de lesão do coração
- Ferimentos do abdome anterior, do flanco e do dorso
Sintomas e sinais
- Ferida visível com sangramento externo
- Dor, palidez, pulso rápido e pressão arterial baixa
- Falta de ar ou murmúrio vesicular ausente nos ferimentos torácicos
- Dor abdominal, defesa e distensão
- Nos ferimentos cervicais: alteração da voz, dificuldade para engolir, enfisema subcutâneo ou hematoma em expansão
Diagnóstico
- Clínico
- Avaliação primária do ATLS e, depois, contagem completa dos orifícios de entrada e de saída na frente e no dorso, incluindo axilas, períneo e couro cabeludo. Pacientes instáveis, com peritonite, evisceração ou sinais vasculares maiores vão direto para a cirurgia; pacientes estáveis podem ser observados com exames seriados.
- Exames
- Tipagem sanguínea e prova cruzada, hemoglobina, gasometria com lactato, coagulograma e exame de urina para sangue. Exploração local da ferida nos ferimentos por arma branca do abdome anterior para verificar se a aponeurose foi violada.
- Imagem
- eFAST para procurar tamponamento, hemotórax e líquido livre abdominal; radiografia de tórax. TC com contraste (com angiotomografia para o pescoço) em pacientes estáveis. A laparoscopia diagnóstica pode avaliar o diafragma e a violação peritoneal nos ferimentos toracoabdominais em pacientes estáveis.
Diagnóstico diferencial
- Ferida superficial sem penetração da aponeurose ou da pleura
- Lesão contusa decorrente da mesma agressão
- Choque por pneumotórax hipertensivo ou tamponamento, e não por sangramento
- Intoxicação que altera o exame físico
Objetivo do tratamento
Controlar o sangramento e restaurar a perfusão, identificar cada estrutura lesada ao longo do trajeto da ferida, evitar operações desnecessárias em pacientes estáveis e prevenir infecção.
Tratamento
- Fase aguda
- Reanimação segundo o ATLS: via aérea, descompressão torácica e drenos de tórax, compressão direta das feridas que sangram, hemocomponentes precoces e hipotensão permissiva até o controle do sangramento.
- Cirúrgico
- Laparotomia exploradora na instabilidade, peritonite ou evisceração, e na maioria dos ferimentos abdominais por arma de fogo; controle de danos quando o paciente está in extremis.
- Cirúrgico
- Toracotomia ou esternotomia de emergência nos ferimentos cardíacos com tamponamento, e exploração cervical nas lesões instáveis da zona II.
- Procedimento
- Em pacientes estáveis: tratamento não operatório seletivo com exames seriados, laparoscopia diagnóstica ou terapêutica e reparo endovascular em lesões vasculares selecionadas.
- Clínico
- Profilaxia antitetânica conforme necessário e profilaxia antibiótica quando houver possível lesão de vísceras ocas.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: sinais vitais e débito urinário, exames abdominais seriados, débito do dreno de tórax e cuidado da ferida; objetos empalados são estabilizados, nunca retirados fora do centro cirúrgico.
Complicações
- Choque hemorrágico e morte
- Lesão de víscera oca não diagnosticada, com peritonite e sepse
- Lesão diafragmática não diagnosticada, com hérnia diafragmática tardia
- Tamponamento cardíaco, hemotórax e empiema
- Infecção da ferida e abscesso intra-abdominal
- AVC após lesão da carótida; perda da via aérea nos ferimentos cervicais
Prognóstico
A maioria dos ferimentos por arma branca que chegam vivos ao hospital tem sobrevida; ferimentos por arma de fogo, lesões cardíacas e lesões de grandes vasos têm mortalidade mais alta. Transporte rápido, controle precoce do sangramento e evitar lesões despercebidas são os principais determinantes do desfecho.
Prevenção
- Programas comunitários de prevenção da violência
- Controle de armas de fogo e armas brancas
- Redução do uso nocivo de álcool
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Quais são os limites da zona II do pescoço?
Da cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula; é a zona mais exposta e a mais fácil de explorar cirurgicamente.
Quais são as principais indicações de laparotomia imediata após um ferimento abdominal penetrante?
Instabilidade hemodinâmica, peritonite e evisceração (e, na maioria dos centros, ferimentos abdominais por arma de fogo que violam o peritônio).
Por que os ferimentos toracoabdominais por arma branca exigem atenção especial?
Podem atravessar o diafragma e lesar órgãos torácicos e abdominais; pequenas lacerações diafragmáticas passam facilmente despercebidas e podem causar uma hérnia diafragmática mais tarde.
Qual é a tríade clássica do tamponamento cardíaco após um ferimento precordial por arma branca?
Tríade de Beck: hipotensão, veias do pescoço distendidas e bulhas cardíacas abafadas.
O que deve ser feito com uma faca empalada na chegada ao serviço de emergência?
Estabilizá-la no lugar e retirá-la apenas no centro cirúrgico, onde o sangramento pode ser controlado.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Laparoscopy has better performance than laparotomy in the treatment of stable penetrating abdominal trauma: A retrospective cross-sectional study in a trauma referral hospital in Colombia (Health Science Reports, 2022); Advanced Trauma Life Support | ACS (American College of Surgeons, 2025).
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