Abscesso hepático piogênico
Bolsa de pus no fígado causada por bactérias, muitas vezes vindas das vias biliares ou do intestino. Causa febre e dor no abdome superior direito.
O que é
Coleção de pus dentro do fígado causada por infecção bacteriana. Na maioria das vezes surge de infecção da árvore biliar ou se dissemina pela veia porta a partir de uma infecção abdominal, e pode ser único ou múltiplo.
Quem afeta
O tipo mais comum de abscesso hepático nos países de alta renda, sobretudo em adultos acima de 50 anos. Na Colômbia e em outras áreas tropicais, o abscesso amebiano também é frequente, por isso ambos devem ser considerados em todo paciente com abscesso hepático.
Causas
- Biliar: colangite por cálculos, estenoses, tumores ou após CPRE (a mais comum)
- Portal: apendicite, diverticulite, doença inflamatória intestinal ou perfuração intestinal
- Arterial: bacteremia de foco distante, como endocardite
- Extensão direta a partir da vesícula biliar ou trauma; criptogênico em muitos casos
- Microrganismos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, estreptococos (grupo Streptococcus anginosus) e anaeróbios, muitas vezes mistos
Fatores de risco
- Diabetes mellitus (especialmente para Klebsiella)
- Doença biliar e procedimentos biliares prévios
- Câncer de fígado ou de pâncreas e câncer colorretal
- Idade avançada, imunossupressão e transplante hepático
- Quimioembolização ou ablação de tumores hepáticos
Fisiopatologia
As bactérias chegam ao fígado pelos ductos biliares, pela veia porta ou pela artéria hepática. A infecção local causa necrose tecidual e uma coleção de pus encapsulada, na maioria das vezes no lobo direito, porque ele recebe mais fluxo portal. A Klebsiella hipervirulenta pode se disseminar para o olho, o pulmão e o cérebro.
Classificação
- Abscesso único versus múltiplos
- Pela via: biliar, portal, arterial, por contiguidade, criptogênica
- Pelo tamanho: pequeno (<3–5 cm) versus grande
Sintomas e sinais
- Febre, calafrios e sudorese noturna, muitas vezes a queixa principal
- Dor no quadrante superior direito e hepatomegalia dolorosa
- Mal-estar, anorexia, náuseas e perda de peso
- Icterícia, especialmente na origem biliar
- Dor no ombro direito ou tosse por irritação diafragmática
Diagnóstico
- Clínico
- Febre com dor no quadrante superior direito em paciente com infecção biliar ou abdominal, diabetes ou procedimento recente; a tríade clássica muitas vezes é incompleta.
- Exames
- Leucocitose, PCR alta, fosfatase alcalina elevada e albumina baixa. As hemoculturas (positivas em cerca da metade) e a cultura do pus aspirado orientam os antibióticos. Faz-se sorologia para ameba para descartar abscesso amebiano, especialmente em áreas endêmicas como a Colômbia.
- Imagem
- A ultrassonografia é o primeiro exame; a TC com contraste é a mais sensível, mostra uma lesão com realce periférico e busca o foco. A colonoscopia é considerada no abscesso criptogênico por Klebsiella ou estreptococos para excluir câncer colorretal.
Diagnóstico diferencial
- Abscesso hepático amebiano
- Cisto hidático infectado
- Tumor hepático necrótico ou metástase
- Colecistite aguda ou colangite
- Pneumonia do lobo inferior direito
Objetivo do tratamento
Drenar o pus, erradicar as bactérias com antibióticos prolongados e tratar o foco, manejando a sepse.
Tratamento
- Procedimento
- Drenagem percutânea guiada por ultrassonografia ou TC, por aspiração com agulha ou cateter, na maioria dos abscessos maiores que cerca de 3–5 cm.
- Clínico
- Antibióticos empíricos de amplo espectro com cobertura para gram-negativos, estreptococos e anaeróbios (por exemplo, uma cefalosporina de terceira geração com metronidazol, ou um betalactâmico com inibidor de betalactamase), ajustados às culturas e mantidos por várias semanas.
- Fase aguda
- Manejo da sepse: hemoculturas, antibióticos precoces, fluidos intravenosos e suporte hemodinâmico rigoroso.
- Cirúrgico
- Drenagem cirúrgica ou ressecção na ruptura, nos abscessos multiloculados em que a drenagem percutânea falha ou quando o foco exige cirurgia; CPRE na obstrução biliar.
- Acompanhamento
- Curva térmica, débito do dreno, marcadores inflamatórios e imagem de controle até a resolução; controle da glicemia no diabetes.
Complicações
- Sepse e choque séptico
- Ruptura para o peritônio, a pleura ou o pericárdio
- Derrame pleural ou empiema
- Infecção metastática (endoftalmite, meningite) com Klebsiella hipervirulenta
- Trombose da veia porta ou das veias hepáticas
Prognóstico
Com drenagem e antibióticos, a mortalidade caiu para menos de cerca de 10%. A evolução é pior com abscessos múltiplos, neoplasia biliar, choque, idade avançada e diagnóstico tardio.
Prevenção
- Tratamento imediato das infecções biliares e abdominais
- Bom controle do diabetes
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Qual é a origem mais comum do abscesso hepático piogênico?
A árvore biliar (colangite por cálculos, estenoses ou tumores).
Qual microrganismo está ligado ao abscesso hepático em diabéticos e pode se disseminar para o olho?
Klebsiella pneumoniae (cepas hipervirulentas), que pode causar endoftalmite.
Qual lobo do fígado é mais acometido e por quê?
O lobo direito, porque é maior e recebe mais sangue venoso portal.
Como o manejo difere entre o abscesso hepático piogênico e o amebiano?
O piogênico geralmente exige drenagem mais semanas de antibióticos; o amebiano geralmente responde apenas ao metronidazol.
Por que se considera colonoscopia após um abscesso hepático criptogênico por Klebsiella ou estreptococos?
Porque pode ser o primeiro sinal de um câncer colorretal subjacente.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Pyogenic liver abscess: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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