Cardiomiopatia de Takotsubo (de estresse)

O que é

A cardiomiopatia de Takotsubo, também chamada cardiomiopatia de estresse, síndrome do coração partido ou síndrome do balonamento apical, é uma disfunção ventricular esquerda aguda e geralmente reversível, desencadeada tipicamente por estresse emocional ou físico intenso. O padrão clássico é acinesia e balonamento do ápice com base hipercontrátil, uma forma que lembra uma armadilha japonesa para polvos (takotsubo). Apresenta-se como uma síndrome coronariana aguda, mas a cineangiocoronariografia não mostra lesão obstrutiva culpada.

Quem afeta

Encontrada em uma pequena porcentagem dos pacientes investigados por suspeita de síndrome coronariana aguda. Cerca de nove em cada dez pacientes são mulheres, em sua maioria após a menopausa. Os desencadeantes físicos (cirurgia, sepse, eventos neurológicos agudos) são comuns em homens e em pacientes internados e implicam pior prognóstico. Há casos relatados em toda a América Latina, mas não há dados de prevalência na Colômbia.

Causas

• Desencadeantes emocionais: luto, conflitos, medo, perdas financeiras e, às vezes, eventos felizes
• Desencadeantes físicos: cirurgia, sepse, crises de asma ou DPOC, trauma, dor intensa
• Eventos neurológicos: hemorragia subaracnóidea, AVC, crises epilépticas
• Excesso de catecolaminas: feocromocitoma, administração de catecolaminas ou beta-agonistas, uso de estimulantes
• Em cerca de um terço dos casos não se encontra um desencadeante claro

Fatores de risco

• Sexo feminino e pós-menopausa (perda da proteção estrogênica)
• Transtornos psiquiátricos, como ansiedade e depressão
• Doença neurológica
• Doença crítica e cirurgia recente
• Episódio prévio de takotsubo

Fisiopatologia

Acredita-se que uma descarga de catecolaminas do sistema simpático e da medula adrenal provoque atordoamento do miocárdio. O ápice tem maior densidade de receptores beta-adrenérgicos e por isso é o mais afetado; a estimulação excessiva pode alterar a sinalização dos receptores e causar toxicidade direta aos miócitos, disfunção microvascular e espasmo. O resultado é uma alteração segmentar da contratilidade que ultrapassa o território de uma única coronária. A hipercontração basal pode causar obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo e movimento anterior sistólico da valva mitral, agravando a hipotensão. A função geralmente se recupera em dias a semanas.

Classificação

• Balonamento apical (típico), a forma mais frequente
• Medioventricular
• Basal (takotsubo invertido ou reverso)
• Focal
• Primária (evento cardíaco de apresentação) versus secundária (surge durante outra doença)

Sintomas e sinais

• Dor torácica súbita, semelhante à de um infarto
• Falta de ar
• Palpitações, tontura ou desmaio
• Sudorese e náuseas
• Em pacientes críticos: hipotensão inexplicada, edema pulmonar ou alterações novas no ECG

Diagnóstico

Clínico

Considerar takotsubo em mulher pós-menopáusica com dor torácica aguda de tipo coronariano após um evento estressante, mas tratar como síndrome coronariana aguda até a realização da cineangiocoronariografia. O diagnóstico exige alteração segmentar transitória da contratilidade que ultrapassa o território de uma coronária, ausência de doença coronariana obstrutiva culpada, alterações novas no ECG ou elevação modesta da troponina, e exclusão de miocardite e feocromocitoma.

Exames

ECG de 12 derivações: supradesnivelamento de ST na fase aguda e, nos dias seguintes, inversão profunda e difusa da onda T com prolongamento do QT. A troponina está elevada, mas geralmente menos do que o esperado para a extensão da disfunção; os peptídeos natriuréticos costumam estar muito elevados. Metanefrinas plasmáticas ou urinárias quando há suspeita de feocromocitoma.

Imagem

A cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda não mostra lesão culpada e evidencia o balonamento típico. O ecocardiograma identifica o padrão, a obstrução da via de saída, a insuficiência mitral e o trombo apical, e é repetido para documentar a recuperação. A ressonância magnética cardíaca mostra edema sem realce tardio por gadolínio, o que ajuda a excluir infarto e miocardite.

Diagnóstico diferencial

• Infarto agudo do miocárdio (especialmente da artéria descendente anterior)
• Miocardite aguda
• Angina vasoespástica
• Crise de feocromocitoma
• Dissecção aórtica e embolia pulmonar
• Lesão miocárdica relacionada ao estresse na sepse

Objetivo do tratamento

Manter a circulação até a recuperação do miocárdio, prevenir e tratar as complicações e abordar o desencadeante.

Tratamento

Fase aguda

Manejo inicial como síndrome coronariana aguda até que a angiografia exclua oclusão coronariana; monitorização contínua do ECG para arritmias e prolongamento do QT.

Clínico

Insuficiência cardíaca sem obstrução da via de saída: diuréticos, IECA ou BRA e betabloqueadores conforme tolerados; evitar medicamentos que prolongam o QT.

Fase aguda

Choque com obstrução da via de saída: evitar inotrópicos e nitratos, administrar fluidos com cautela e um betabloqueador se possível; suporte circulatório mecânico no choque refratário.

Clínico

Anticoagulação quando se encontra trombo apical ou quando o risco é alto devido a acinesia apical extensa.

Acompanhamento

Enfermagem: telemetria, sinais vitais e diurese, peso diário e balanço hídrico, sinais de choque ou edema pulmonar, avaliação neurológica e apoio emocional com atenção ao estresse desencadeante.

Estilo de vida

Acompanhamento com ecocardiograma de controle para confirmar a recuperação, tratamento da ansiedade ou depressão e manejo do estresse.

Complicações

• Insuficiência cardíaca aguda e edema pulmonar
• Choque cardiogênico e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo
• Arritmias ventriculares, incluindo torsades de pointes com QT longo
• Trombo no ventrículo esquerdo e AVC
• Ruptura da parede ventricular (rara)
• Recorrência

Prognóstico

A função ventricular geralmente se recupera em semanas, e o prognóstico da maioria dos pacientes com desencadeante emocional é bom. As complicações intra-hospitalares são semelhantes às do infarto do miocárdio, sobretudo em homens e nas formas secundárias a desencadeantes físicos. Uma minoria tem recorrência nos anos seguintes.

Prevenção

• Não há terapia preventiva comprovada; é razoável tratar a ansiedade e a depressão e manejar o estresse
• Uso cuidadoso de catecolaminas e estimulantes em pacientes suscetíveis

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Cardiomyopathy - Types | NHLBI, NIH (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH, 2026).

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