Tumor estromal gastrointestinal (GIST)

O que é

Tumor mesenquimal do trato digestivo que se origina das células intersticiais de Cajal, as células marca-passo da motilidade intestinal. A maioria é causada por mutações ativadoras em KIT ou PDGFRA, e o comportamento varia de minúsculos nódulos inofensivos a cânceres agressivos que se disseminam para o fígado e o peritônio.

Quem afeta

O tumor mesenquimal mais comum do tubo digestivo, embora represente menos de 1% dos cânceres digestivos. Ocorre principalmente em adultos de 50–70 anos, igualmente em homens e mulheres. Cerca de 60% surgem no estômago e 30% no intestino delgado, e o restante no duodeno, reto, colo ou esôfago. GISTs pequenos são muitas vezes achados incidentais durante endoscopia ou cirurgia.

Causas

• Mutações ativadoras de KIT (cerca de 80%)
• Mutações de PDGFRA (cerca de 5–10%), incluindo D842V, resistente ao imatinibe
• Tumores KIT/PDGFRA selvagens: GIST com deficiência de SDH (crianças e adultos jovens, tríade de Carney e síndrome de Carney–Stratakis), GIST associado à NF1, com mutação de BRAF
• Raras mutações germinativas familiares de KIT ou PDGFRA

Fatores de risco

• Idade de 50–70 anos
• Neurofibromatose tipo 1 (frequentemente múltiplos GISTs de intestino delgado)
• Síndromes de deficiência de succinato desidrogenase
• Sem fatores de risco ambientais ou dietéticos conhecidos

Fisiopatologia

KIT e PDGFRA são receptores tirosina-quinase que normalmente só se ativam quando o fator de crescimento se liga. As mutações os mantêm ativados, enviando sinais constantes de crescimento e sobrevivência aos precursores das células de Cajal. O tumor cresce para fora da camada muscular, por isso muitas vezes permanece silencioso até ficar grande; pode ulcerar a mucosa e sangrar, obstruir a luz ou romper-se na cavidade abdominal. A disseminação é principalmente para o fígado e o peritônio; ao contrário dos carcinomas, a disseminação linfonodal é rara.

Classificação

• Risco de recidiva segundo o tamanho do tumor, o índice mitótico e a localização (os tumores gástricos são menos agressivos que os de intestino delgado ou de reto)
• Ruptura tumoral como característica de risco muito alto
• Subtipo molecular: KIT éxon 11 ou 9, PDGFRA, deficiente em SDH, associado à NF1
• Localizado, localmente avançado ou metastático

Sintomas e sinais

• Frequentemente nenhum; achado incidental
• Sangramento gastrointestinal: melena, hematêmese ou sangramento oculto crônico com anemia
• Dor abdominal, plenitude ou saciedade precoce
• Massa abdominal palpável
• Obstrução intestinal ou dificuldade para engolir, conforme a localização

Diagnóstico

Clínico

Suspeite em paciente com sangramento digestivo ou anemia e massa submucosa na endoscopia, ou com massa intra-abdominal originada da parede intestinal nos exames de imagem.

Exames

A endoscopia mostra abaulamento submucoso liso, às vezes com ulceração central; biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica (evitando a biópsia percutânea, que pode semear o peritônio). A histologia mostra células fusiformes ou epitelioides; a imuno-histoquímica é positiva para CD117 (KIT) e DOG1. A análise de mutações de KIT e PDGFRA orienta a escolha do medicamento. Hemograma completo para anemia.

Imagem

TC com contraste de abdome e pelve para estadiamento e seguimento; RM para lesões retais e hepáticas; a PET com FDG pode mostrar a resposta precoce ao imatinibe.

Diagnóstico diferencial

• Leiomioma e leiomiossarcoma
• Schwannoma
• Adenocarcinoma gástrico
• Linfoma gastrointestinal
• Tumor neuroendócrino
• Pâncreas ectópico ou outras lesões submucosas

Objetivo do tratamento

Remover completamente os tumores localizados sem ruptura, reduzir a recidiva nos casos de alto risco com terapia-alvo e controlar a doença metastática com inibidores de tirosina-quinase escolhidos conforme a mutação.

Tratamento

Cirúrgico

Ressecção completa com cápsula íntegra e margens negativas, muitas vezes por via laparoscópica; a linfadenectomia de rotina não é necessária, pois a disseminação linfonodal é rara. Tumores gástricos muito pequenos podem ser acompanhados por endoscopia.

Clínico

O imatinibe, inibidor de tirosina-quinase, é administrado por pelo menos três anos após a cirurgia nos tumores de alto risco, antes da cirurgia para reduzir tumores grandes e como primeira linha na doença metastática; o avapritinibe é usado nos tumores com PDGFRA D842V.

Clínico

Após resistência ao imatinibe: sunitinibe, depois regorafenibe e ripretinibe. A quimioterapia convencional e a radioterapia são em grande parte ineficazes.

Acompanhamento

Seguimento por TC para detectar recidiva; apoio da enfermagem e da farmácia para adesão e efeitos adversos do imatinibe, como edema, diarreia, náuseas, fadiga e citopenias, e para interações medicamentosas.

Complicações

• Sangramento gastrointestinal agudo ou crônico
• Ruptura tumoral com hemorragia intra-abdominal e semeadura peritoneal
• Obstrução intestinal
• Metástases hepáticas e peritoneais
• Resistência aos inibidores de tirosina-quinase

Prognóstico

GISTs gástricos pequenos e com baixo índice mitótico costumam ser curados pela cirurgia. Os tumores de alto risco e metastáticos recidivam com frequência, mas a terapia-alvo transformou o GIST metastático de uma doença com sobrevida de cerca de um ano e meio em outra na qual muitos pacientes vivem cinco anos ou mais.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional Version (National Cancer Institute, 2025).

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