Insuficiência tricúspide e doença da valva tricúspide

O que é

A insuficiência tricúspide (IT) é o refluxo de sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole porque a valva tricúspide não fecha adequadamente. A maioria dos casos é secundária (funcional): os folhetos são normais, mas o anel e o ventrículo direito estão dilatados por sobrecarga de pressão ou de volume. A IT primária decorre de doença dos próprios folhetos ou das cordas tendíneas. A estenose tricúspide é rara e quase sempre reumática, geralmente associada a doença mitral.

Quem afeta

Uma IT trivial é encontrada no ecocardiograma da maioria das pessoas saudáveis e não é doença. A IT clinicamente significativa torna-se mais frequente com a idade, em mulheres e em pessoas com fibrilação atrial, hipertensão pulmonar ou valvopatia esquerda. Na Colômbia e na América Latina, a cardiopatia reumática e a cardiomiopatia chagásica continuam sendo causas relevantes de dilatação do coração direito, ao lado da doença pulmonar crônica.

Causas

• Secundária (cerca de 80–90%): hipertensão pulmonar por cardiopatia esquerda (valvopatia mitral, insuficiência ventricular esquerda), doença pulmonar crônica ou embolia pulmonar; infarto do ventrículo direito ou cardiomiopatia; fibrilação atrial com dilatação anular
• Primária: endocardite infecciosa (classicamente Staphylococcus aureus em pessoas que usam drogas injetáveis), cardiopatia reumática, cardiopatia carcinoide, degeneração mixomatosa ou prolapso
• Congênita: anomalia de Ebstein, displasia da valva tricúspide
• Relacionada a dispositivos e lesões: eletrodos de marca-passo ou desfibrilador que atravessam a valva, trauma torácico, lesão durante biópsia endomiocárdica
• Medicamentos: agonistas dopaminérgicos derivados do ergot e alguns anorexígenos serotoninérgicos (valvopatia)

Fatores de risco

• Hipertensão pulmonar de qualquer causa
• Valvopatia esquerda, especialmente estenose ou insuficiência mitral
• Fibrilação atrial e idade avançada
• Uso de drogas injetáveis (endocardite)
• Eletrodos transvenosos de marca-passo ou desfibrilador

Fisiopatologia

A cada contração ventricular, parte do volume sistólico do ventrículo direito retorna ao átrio direito. A pressão atrial direita sobe e é transmitida às veias cavas, ao fígado e às veias periféricas, produzindo pressão jugular elevada com grandes ondas v sistólicas, congestão hepática, ascite e edema. O volume extra dilata ainda mais o ventrículo direito e o anel, o que agrava o vazamento (IT gera IT). O fluxo anterógrado para os pulmões cai, de modo que a fadiga e o baixo débito aparecem tardiamente. A congestão hepática crônica pode levar à cirrose cardíaca (congestiva), e a baixa perfusão renal com congestão venosa causa disfunção cardiorrenal.

Classificação

• Primária (orgânica, doença dos folhetos) vs secundária (funcional, dilatação anular e ventricular); IT funcional atrial na fibrilação atrial
• Gravidade no ecocardiograma: leve, moderada, grave (alguns sistemas acrescentam maciça e torrencial)
• Estágios A–D (em risco, progressiva, grave assintomática, grave sintomática)
• Estenose tricúspide: geralmente reumática e associada a doença mitral

Sintomas e sinais

• Muitas vezes silenciosa quando leve; os sintomas refletem a causa (por exemplo, dispneia por hipertensão pulmonar ou cardiopatia esquerda)
• Fadiga e menor tolerância ao exercício
• Edema de pernas e tornozelos, aumento do volume abdominal (ascite) e desconforto no hipocôndrio direito por congestão hepática
• Pulsações percebidas no pescoço
• Perda de apetite, saciedade precoce e perda de peso na doença avançada

Diagnóstico

Clínico

Sopro holossistólico na borda esternal esquerda baixa que aumenta com a inspiração (sinal de Rivero-Carvallo); pressão venosa jugular elevada com ondas v sistólicas proeminentes; fígado aumentado e pulsátil; ascite e edema periférico; impulsão do ventrículo direito. O sopro pode ser suave ou ausente quando o vazamento é maciço.

Exames

ECG: sobrecarga atrial direita, hipertrofia ventricular direita ou bloqueio de ramo direito, muitas vezes fibrilação atrial. Peptídeos natriuréticos, função renal e hepática (congestão), hemoculturas quando há suspeita de endocardite.

Imagem

O ecocardiograma transtorácico é o exame-chave: anatomia dos folhetos, mecanismo, gravidade pelo Doppler colorido e espectral (vena contracta, reversão sistólica do fluxo nas veias hepáticas), tamanho e função do anel e do ventrículo direito, e estimativa da pressão da artéria pulmonar. A RM cardíaca quantifica os volumes do ventrículo direito; o cateterismo cardíaco direito esclarece a resistência vascular pulmonar antes da cirurgia.

Diagnóstico diferencial

• Insuficiência mitral (sopro apical que irradia para a axila e não aumenta com a inspiração)
• Comunicação interventricular
• Pericardite constritiva ou cardiomiopatia restritiva (pressão jugular elevada, ascite)
• Cirrose de origem hepática primária
• Síndrome nefrótica e outras causas de edema generalizado

Objetivo do tratamento

Tratar a causa de base, aliviar a congestão venosa e reparar ou substituir a valva antes que se instale disfunção irreversível do ventrículo direito.

Tratamento

Clínico

Diuréticos de alça (às vezes com antagonistas da aldosterona) para aliviar o edema, a ascite e a congestão hepática.

Clínico

Tratar a causa: insuficiência cardíaca esquerda e valvopatias, hipertensão pulmonar, controle da frequência ou do ritmo na fibrilação atrial, antibióticos na endocardite.

Cirúrgico

Anuloplastia ou plastia tricúspide, mais frequentemente durante a cirurgia valvar esquerda quando a IT é grave ou o anel está dilatado; plastia ou troca isolada na IT grave sintomática antes que o ventrículo direito entre em falência.

Procedimento

Reparo tricúspide transcateter (borda a borda) ou implante transcateter em pacientes selecionados com alto risco cirúrgico.

Acompanhamento

Enfermagem: peso diário, balanço hídrico e edema, circunferência abdominal, função renal e eletrólitos em uso de diuréticos, sinais de infecção em pessoas que usam drogas injetáveis; ecocardiogramas periódicos.

Complicações

• Insuficiência cardíaca direita
• Hepatopatia congestiva e cirrose cardíaca
• Síndrome cardiorrenal
• Fibrilação e flutter atrial
• Êmbolos pulmonares sépticos na endocardite tricúspide
• Desnutrição proteico-calórica (caquexia cardíaca)

Prognóstico

A IT leve é benigna. A IT grave está associada de forma independente a maior mortalidade, e os desfechos dependem da causa e da função do ventrículo direito. Os resultados da cirurgia são melhores quando ela é feita antes que o ventrículo direito e o fígado sofram lesão irreversível.

Prevenção

• Prevenção e tratamento da faringite estreptocócica e da febre reumática
• Tratamento precoce da valvopatia esquerda e da hipertensão pulmonar
• Programas de redução de danos para pessoas que usam drogas injetáveis
• Posicionamento cuidadoso dos eletrodos e acompanhamento em pessoas com dispositivos intracardíacos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Tricuspid regurgitation (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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