Intoxicação por anticoagulantes (varfarina e supervarfarinas)

O que é

Intoxicação por anticoagulantes do tipo cumarínico, que bloqueiam a reciclagem da vitamina K no fígado: excesso do medicamento varfarina ou ingestão de raticidas que contêm «supervarfarinas» de ação prolongada, como o brodifacum. Os fatores de coagulação II, VII, IX e X caem, a RNI sobe com atraso, e o sangramento pode surgir em qualquer lugar, das gengivas e da urina até o cérebro.

Quem afeta

A anticoagulação excessiva com varfarina é comum em pacientes com fibrilação atrial, valvas mecânicas e trombose, muitas vezes por interações medicamentosas ou mudanças na dieta. A ingestão de raticidas ocorre como exposição acidental em crianças pequenas, como tentativa de suicídio em adolescentes e adultos e, ocasionalmente, por produtos contaminados. Na Colômbia, os raticidas são amplamente acessíveis, e alguns vendidos informalmente não são anticoagulantes, mas pesticidas inibidores da colinesterase, de modo que é preciso identificar o produto real.

Causas

• Superdosagem de varfarina (acidental ou intencional)
• Interações medicamentosas que aumentam o efeito da varfarina (alguns antibióticos, antifúngicos, amiodarona)
• Ingestão de raticidas supervarfarínicos (brodifacum, bromadiolona e outros)
• Redução da ingestão de vitamina K, diarreia ou doença hepática em paciente em uso de varfarina

Fatores de risco

• Idade avançada, polifarmácia e controle inadequado da RNI
• Doença renal ou hepática, insuficiência cardíaca e febre
• Crianças pequenas com acesso a raticida
• Depressão e autolesão prévia
• Desnutrição e consumo de álcool

Fisiopatologia

Os cumarínicos inibem a vitamina K epóxido redutase, de modo que o fígado não consegue ativar os fatores II, VII, IX e X nem as proteínas C e S. Como os fatores já presentes no sangue precisam ser consumidos primeiro, a RNI sobe após 24 a 72 horas; o fator VII é o primeiro a cair. As supervarfarinas são lipossolúveis, ligam-se fortemente ao fígado e têm meias-vidas de semanas, de modo que a coagulopatia pode durar meses.

Sintomas e sinais

• Muitas vezes sem sintomas no início; o sangramento surge um a vários dias depois
• Hematomas fáceis, sangramento gengival e epistaxe
• Sangue na urina, menstruação abundante
• Fezes negras ou vômito com sangue
• Cefaleia, confusão ou fraqueza por sangramento intracraniano
• Dor e edema de uma articulação ou músculo por sangramento interno

Diagnóstico

Clínico

História de medicamentos e de possível exposição a raticida, embalagem do produto, horário e quantidade; sinais de sangramento. Em uma criança com pequena ingestão acidental de um único produto, segue-se a orientação do centro nacional de informação toxicológica.

Exames

RNI ou tempo de protrombina basal e repetido nos dias seguintes (uma RNI normal no início não exclui a intoxicação); hemograma, tipagem sanguínea e prova cruzada; função renal e hepática. Dosagem específica de supervarfarinas, onde disponível, na coagulopatia inexplicada.

Imagem

TC de crânio urgente diante de qualquer sintoma neurológico ou trauma craniano; outros exames de imagem para localizar a fonte do sangramento.

Diagnóstico diferencial

• Insuficiência hepática
• Deficiência de vitamina K (má absorção, colestase, recém-nascidos)
• Coagulação intravascular disseminada
• Hemofilia ou doença de von Willebrand
• Trombocitopenia ou outro sangramento induzido por medicamentos

Objetivo do tratamento

Deter o sangramento, repor os fatores de coagulação e manter a RNI em nível seguro enquanto durar o tóxico, preservando a anticoagulação necessária quando possível.

Tratamento

Fase aguda

Via aérea, respiração e circulação; suspender o anticoagulante; carvão ativado precocemente após uma ingestão grande, quando a via aérea estiver segura; contatar o centro de informação toxicológica.

Clínico

Vitamina K (fitomenadiona), por via intravenosa no sangramento grave, junto com concentrado de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado para repor os fatores imediatamente. A intoxicação por supervarfarinas exige vitamina K oral por semanas a meses, guiada pela RNI.

Acompanhamento

RNI, hemoglobina e avaliações neurológicas seriadas; medidas de enfermagem para evitar quedas, injeções intramusculares e punções desnecessárias; vigiar sangramento em gengivas, urina e fezes.

Estilo de vida

Revisão da medicação, orientação sobre interações e ingestão estável de vitamina K e controle regular da RNI em quem usa varfarina; armazenamento seguro de raticidas; avaliação de saúde mental após ingestão intencional.

Complicações

• Hemorragia intracraniana
• Hemorragia digestiva e choque hemorrágico
• Sangramento em músculos, articulações ou retroperitônio
• Trombose ao reverter a anticoagulação em pacientes que precisam dela
• Sangramento recorrente quando o tratamento da intoxicação por supervarfarina é suspenso cedo demais

Prognóstico

A maioria dos casos é controlada com vitamina K e reposição de fatores. A hemorragia intracraniana tem alta mortalidade. A intoxicação por supervarfarinas exige acompanhamento prolongado, e a suspensão precoce do tratamento leva a recaída.

Prevenção

• Controle regular da RNI e verificação de interações antes de novos medicamentos
• Guardar os raticidas em locais trancados, fora do alcance das crianças e nas embalagens originais
• Usar porta-iscas em vez de veneno solto
• Restringir o acesso aos meios em pessoas com risco de autolesão

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Anticoagulant rodenticides poisoning (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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