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Syncope (vasovagale, hypotension orthostatique, cardiaque)

Brève perte de connaissance par baisse passagère du flux sanguin cérébral, avec récupération rapide et complète. Souvent bénigne, parfois signe de cardiopathie.

Mis à jour

Ce que c'est

La syncope est une perte de connaissance et du tonus postural transitoire due à une hypoperfusion cérébrale globale, d'installation rapide, de courte durée et à récupération spontanée et complète. On distingue les syncopes réflexes (à médiation nerveuse, dont la vasovagale), l'hypotension orthostatique et les syncopes cardiaques (rythmiques ou structurelles). L'hypotension orthostatique, baisse durable de la pression artérielle en position debout, est aussi une cause majeure de vertiges et de chutes chez la personne âgée.

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Qui est touché

C'est l'un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences dans le monde ; une grande partie de la population perd connaissance au moins une fois dans sa vie. La syncope vasovagale culmine chez l'adolescent et l'adulte jeune, tandis que les causes orthostatiques et cardiaques augmentent fortement avec l'âge. En Colombie et en Amérique latine, la cardiomyopathie chagasique avec bloc de conduction ou arythmie ventriculaire est une cause cardiaque importante chez les personnes originaires de zones rurales d'endémie.

Causes

  • Réflexe (vasovagale) : déclenchée par la douleur, la peur, la vue du sang, la station debout prolongée ou la chaleur ; formes situationnelles lors de la toux, de la miction, de la défécation ou de la déglutition ; hypersensibilité du sinus carotidien chez l'homme âgé
  • Hypotension orthostatique : hypovolémie (déshydratation, hémorragie, diarrhée), médicaments (antihypertenseurs, diurétiques, alphabloquants, dérivés nitrés, antidépresseurs, antipsychotiques), dysautonomie (diabète, maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée, dysautonomie pure), alcool et alitement prolongé
  • Cardiaque rythmique : maladie du nœud sinusal, bloc AV de haut degré, tachycardie ventriculaire, canalopathies héréditaires (QT long, Brugada), préexcitation, dysfonctionnement de stimulateur cardiaque
  • Cardiaque structurelle : rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique obstructive, embolie pulmonaire massive, hypertension pulmonaire, tamponnade, myxome atrial, dissection aortique

Facteurs de risque

  • Âge avancé, polymédication (surtout antihypertenseurs et diurétiques) et déshydratation
  • Cardiopathie structurelle connue, insuffisance cardiaque ou antécédent d'infarctus du myocarde
  • Diabète et maladie neurodégénérative (neuropathie autonome)
  • Antécédents familiaux de mort subite à un jeune âge
  • Station debout prolongée, chaleur, jeûne et alcool (syncope réflexe)

Physiopathologie

La conscience se perd lorsque le débit sanguin cérébral chute brutalement pendant plusieurs secondes. La pression artérielle est égale au débit cardiaque multiplié par les résistances périphériques ; la syncope survient donc quand l'un ou l'autre baisse. Dans la syncope vasovagale, un déclencheur provoque une bradycardie d'origine vagale (cardio-inhibitrice) et un retrait du tonus sympathique avec vasodilatation (vasodépressive). Dans l'hypotension orthostatique, environ un demi-litre de sang s'accumule dans les jambes et l'abdomen en position debout, et le baroréflexe ne parvient pas à rétablir la pression en raison d'une hypovolémie, de médicaments ou d'une dysautonomie. Dans la syncope cardiaque, un rythme très lent ou très rapide, ou un obstacle fixe à l'éjection, empêche le débit cardiaque d'augmenter.

Classification

  • Réflexe (à médiation nerveuse) : vasovagale, situationnelle, syncope du sinus carotidien
  • Hypotension orthostatique : classique (baisse d'au moins 20 mmHg de la systolique ou 10 mmHg de la diastolique dans les 3 minutes suivant le lever), initiale, retardée ; médicamenteuse, par hypovolémie, neurogène
  • Cardiaque : rythmique (brady- ou tachyarythmie) et structurelle (obstacle à l'éjection, embolie pulmonaire, tamponnade)

Symptômes et signes

  • Prodromes de la syncope réflexe : sensation de tête vide, de chaleur, sueurs, nausées, pâleur, vision floue ou en tunnel
  • Brève perte de connaissance, généralement de moins d'une minute, avec chute et corps flasque ; quelques secousses myocloniques sont possibles
  • Récupération rapide avec orientation claire, souvent suivie de fatigue
  • Hypotension orthostatique : vertiges, vision floue ou faiblesse au lever, après les repas ou le matin, parfois douleur de la nuque et des épaules (douleur « en cintre », coat-hanger pain)
  • Syncope cardiaque : peu ou pas de prodromes, palpitations juste avant, ou perte de connaissance à l'effort ou en décubitus

Diagnostic

Clinique
Un interrogatoire soigneux du patient et des témoins est l'étape clé : position, déclencheur, prodromes, durée, récupération et médicaments. La mesure orthostatique de la pression artérielle (couché, puis à 1 et 3 minutes debout) confirme l'hypotension orthostatique. Une crise épileptique est évoquée par une morsure latérale de langue, une rotation de la tête, une confusion prolongée ensuite ; une syncope par une perte brève avec récupération rapide.
Examens
Un ECG 12 dérivations chez tout patient. Glycémie, hémoglobine et électrolytes selon le contexte ; test de grossesse chez la femme en âge de procréer ; troponine et D-dimères uniquement en cas de suspicion d'ischémie ou d'embolie. Surveillance ECG ambulatoire (Holter, enregistreur d'événements ou Holter implantable) pour les épisodes récidivants inexpliqués ; test d'inclinaison (tilt test) en cas de suspicion de syncope réflexe ou d'hypotension orthostatique retardée ; massage du sinus carotidien chez la personne âgée sous surveillance ; épreuve d'effort pour la syncope d'effort.
Imagerie
Échocardiographie en cas de suspicion de cardiopathie structurelle (souffle, insuffisance cardiaque, tracé anormal). L'imagerie cérébrale n'est pas systématique et est réservée aux signes neurologiques focaux ou au traumatisme crânien.

Diagnostic différentiel

  • Crise épileptique
  • Hypoglycémie
  • Accident ischémique transitoire ou ischémie vertébrobasilaire (cause rarement une perte de connaissance)
  • Pseudo-syncope psychogène
  • Chute mécanique sans perte de connaissance
  • Intoxication (alcool, drogues)

Objectif du traitement

Identifier rapidement les causes cardiaques à haut risque, prévenir les récidives et les traumatismes, et traiter la cause spécifique (arrêter ou adapter les médicaments en cause, corriger la volémie, stimuler ou réaliser une ablation des arythmies, lever l'obstacle).

Traitement

Phase aiguë
Pendant un épisode : allonger le patient à plat et surélever les jambes, protéger les voies aériennes, vérifier le pouls et la glycémie, et traiter tout traumatisme ; les patients présentant des critères de haut risque sont hospitalisés pour surveillance.
Mode de vie
Syncope réflexe : éducation sur les déclencheurs et les symptômes d'alerte, manœuvres de contre-pression physique (croisement des jambes, serrement des mains, accroupissement), apports suffisants en eau et en sel sauf contre-indication.
Mode de vie
Hypotension orthostatique : revoir puis arrêter ou réduire les médicaments en cause, se lever lentement par étapes, s'asseoir au bord du lit avant de se mettre debout, surélever la tête du lit, bas de contention ou ceinture abdominale, repas plus légers et alcool limité.
Médical
Hypotension orthostatique ou syncope réflexe réfractaire sélectionnée : minéralocorticoïde expanseur volémique (fludrocortisone) ou alpha-agoniste (midodrine), avec surveillance de l'hypertension en décubitus.
Geste
Syncope cardiaque : stimulateur cardiaque définitif pour la bradycardie symptomatique ou le bloc AV, défibrillateur automatique implantable ou ablation par cathéter pour les arythmies ventriculaires, et remplacement valvulaire pour le rétrécissement aortique serré.
Suivi
Soins infirmiers : mesure orthostatique des constantes, évaluation du risque de chute et précautions (sonnette, mobilisation accompagnée, chaussures antidérapantes), bilan entrées-sorties, et monitorage cardiaque en cas de suspicion de cause cardiaque.

Complications

  • Traumatismes liés aux chutes (fractures, traumatisme crânien), surtout chez la personne âgée
  • Mort subite cardiaque en cas de syncope cardiaque non traitée
  • Peur de tomber, perte d'autonomie et altération de la qualité de vie
  • Accidents en conduisant ou en utilisant des machines

Pronostic

La syncope réflexe a un excellent pronostic, même si les épisodes peuvent récidiver. Chez la personne âgée, l'hypotension orthostatique est liée aux chutes, au déclin cognitif et à une mortalité plus élevée, en grande partie à cause de ses causes. La syncope cardiaque comporte un risque important de mort subite si la cause n'est pas traitée.

Prévention

  • Reconnaître et éviter ses déclencheurs personnels et réagir dès le premier symptôme d'alerte
  • Revue régulière des médicaments chez la personne âgée, surtout les antihypertenseurs, les diurétiques et les psychotropes
  • Bien s'hydrater, surtout par temps chaud et en cas de maladie
  • Traiter la cardiopathie sous-jacente et dépister les apparentés dans les syndromes arythmiques héréditaires

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Comment définit-on l'hypotension orthostatique classique ?

Une baisse de la pression systolique d'au moins 20 mmHg ou de la diastolique d'au moins 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le passage en position debout.

Quel examen tout patient ayant fait une syncope doit-il avoir ?

Un ECG 12 dérivations.

Quels éléments évoquent une syncope cardiaque plutôt que réflexe ?

Une syncope à l'effort ou en décubitus, des palpitations ou l'absence de prodrome, une cardiopathie structurelle connue, un ECG anormal et des antécédents familiaux de mort subite.

Quelle valvulopathie provoque classiquement une syncope d'effort ?

Le rétrécissement aortique serré (avec angor et insuffisance cardiaque).

Quelle priorité infirmière s'applique à une personne âgée souffrant d'hypotension orthostatique ?

Mesurer les constantes en orthostatisme et appliquer les précautions contre les chutes, en aidant le patient à se lever lentement par étapes.

En sémiologie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Fainting (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Low blood pressure (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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