Síncope (vasovagal, hipotensão ortostática, cardíaca)

O que é

A síncope é uma perda transitória da consciência e do tônus postural causada por hipoperfusão cerebral global, de início rápido, curta duração e recuperação espontânea e completa. Agrupa-se em reflexa (neuromediada, incluindo a vasovagal), por hipotensão ortostática e cardíaca (arrítmica ou estrutural). A hipotensão ortostática, uma queda sustentada da pressão arterial ao ficar de pé, também é uma das principais causas de tontura e quedas em idosos.

Quem afeta

Um dos motivos mais comuns de atendimento de emergência no mundo; grande parte das pessoas desmaia pelo menos uma vez na vida. A síncope vasovagal tem pico em adolescentes e adultos jovens, enquanto as causas ortostáticas e cardíacas aumentam acentuadamente com a idade. Na Colômbia e na América Latina, a cardiomiopatia chagásica com bloqueio de condução ou arritmia ventricular é uma causa cardíaca importante em pessoas de áreas rurais endêmicas.

Causas

• Reflexa (vasovagal): desencadeada por dor, medo, visão de sangue, ortostatismo prolongado ou calor; formas situacionais com tosse, micção, defecação ou deglutição; hipersensibilidade do seio carotídeo em homens idosos
• Hipotensão ortostática: depleção de volume (desidratação, sangramento, diarreia), fármacos (anti-hipertensivos, diuréticos, alfabloqueadores, nitratos, antidepressivos, antipsicóticos), falência autonômica (diabetes, doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas, falência autonômica pura), álcool e repouso prolongado no leito
• Cardíaca arrítmica: doença do nó sinusal, bloqueio AV de alto grau, taquicardia ventricular, canalopatias hereditárias (QT longo, Brugada), pré-excitação, disfunção de marca-passo
• Cardíaca estrutural: estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, embolia pulmonar maciça, hipertensão pulmonar, tamponamento, mixoma atrial, dissecção aórtica

Fatores de risco

• Idade avançada, polifarmácia (especialmente anti-hipertensivos e diuréticos) e desidratação
• Cardiopatia estrutural conhecida, insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio prévio
• Diabetes e doença neurodegenerativa (neuropatia autonômica)
• História familiar de morte súbita em idade jovem
• Ortostatismo prolongado, calor, jejum e álcool (síncope reflexa)

Fisiopatologia

A consciência se perde quando o fluxo sanguíneo cerebral cai abruptamente por alguns segundos. A pressão arterial é igual ao débito cardíaco vezes a resistência periférica, de modo que a síncope surge quando um dos dois cai. Na síncope vasovagal, um desencadeante provoca bradicardia mediada pelo vago (cardioinibitória) e retirada do tônus simpático com vasodilatação (vasodepressora). Na hipotensão ortostática, cerca de meio litro de sangue se acumula nas pernas e no abdome ao ficar de pé, e o barorreflexo não consegue restaurar a pressão por volume baixo, fármacos ou falência autonômica. Na síncope cardíaca, um ritmo muito lento ou muito rápido, ou uma obstrução fixa da via de saída, impede que o débito cardíaco aumente.

Classificação

• Reflexa (neuromediada): vasovagal, situacional, síncope do seio carotídeo
• Hipotensão ortostática: clássica (queda de pelo menos 20 mmHg na sistólica ou 10 mmHg na diastólica nos 3 minutos após ficar de pé), inicial, tardia; induzida por fármacos, por depleção de volume, neurogênica
• Cardíaca: arrítmica (bradi- ou taquiarritmia) e estrutural (obstrução da via de saída, embolia pulmonar, tamponamento)

Sintomas e sinais

• Pródromo na síncope reflexa: sensação de cabeça leve, calor, sudorese, náuseas, palidez, visão turva ou em túnel
• Perda breve da consciência, geralmente menos de um minuto, com queda e corpo flácido; podem ocorrer alguns abalos mioclônicos
• Recuperação rápida com orientação clara, muitas vezes com fadiga depois
• Hipotensão ortostática: tontura, visão turva ou fraqueza ao se levantar, após as refeições ou pela manhã, às vezes dor no pescoço e nos ombros (dor em «cabide»)
• Síncope cardíaca: pouco ou nenhum aviso, palpitações logo antes, ou desmaio durante o esforço ou deitado

Diagnóstico

Clínico

A anamnese cuidadosa com o paciente e as testemunhas é o passo-chave: postura, desencadeante, pródromo, duração, recuperação e fármacos. Os sinais vitais ortostáticos (deitado e depois com 1 e 3 minutos de pé) confirmam a hipotensão ortostática. Sugerem crise convulsiva a mordedura lateral da língua, o desvio da cabeça e a confusão prolongada depois; sugere síncope a perda breve com recuperação rápida.

Exames

ECG de 12 derivações em todos os pacientes. Glicemia, hemoglobina e eletrólitos quando houver suspeita; teste de gravidez em mulheres em idade fértil; troponina e dímero-D apenas quando se suspeita de isquemia ou embolia. Monitorização ambulatorial do ECG (Holter, monitor de eventos ou monitor implantável) para episódios recorrentes inexplicados; teste de inclinação (tilt test) para suspeita de síncope reflexa ou hipotensão ortostática tardia; massagem do seio carotídeo em idosos sob monitorização; teste ergométrico para síncope aos esforços.

Imagem

Ecocardiografia quando se suspeita de cardiopatia estrutural (sopro, insuficiência cardíaca, traçado alterado). Neuroimagem não é rotineira e fica reservada para sinais neurológicos focais ou traumatismo craniano.

Diagnóstico diferencial

• Crise epiléptica
• Hipoglicemia
• Ataque isquêmico transitório ou isquemia vertebrobasilar (raramente causa perda de consciência)
• Pseudossíncope psicogênica
• Queda mecânica sem perda de consciência
• Intoxicação (álcool, drogas)

Objetivo do tratamento

Identificar rapidamente as causas cardíacas de alto risco, prevenir recorrências e lesões e tratar a causa específica (suspender ou ajustar os fármacos implicados, corrigir o volume, estimular com marca-passo ou ablar arritmias, aliviar a obstrução).

Tratamento

Fase aguda

Durante um episódio: deitar o paciente e elevar as pernas, proteger a via aérea, verificar pulso e glicemia e tratar eventuais lesões; pacientes com características de alto risco são internados para monitorização.

Estilo de vida

Síncope reflexa: orientação sobre desencadeantes e sintomas de alerta precoces, manobras físicas de contrapressão (cruzar as pernas, apertar as mãos, agachar-se), ingestão adequada de líquidos e sal, salvo contraindicação.

Estilo de vida

Hipotensão ortostática: revisar e suspender ou reduzir os fármacos culpados, levantar-se devagar e em etapas, sentar na beira da cama antes de ficar de pé, elevar a cabeceira da cama, meias de compressão ou cinta abdominal, refeições menores e álcool limitado.

Clínico

Hipotensão ortostática ou síncope reflexa refratárias selecionadas: mineralocorticoide expansor de volume (fludrocortisona) ou agonista alfa (midodrina), com monitorização de hipertensão em decúbito.

Procedimento

Síncope cardíaca: marca-passo definitivo para bradicardia sintomática ou bloqueio AV, cardiodesfibrilador implantável ou ablação por cateter para arritmias ventriculares e troca valvar para estenose aórtica grave.

Acompanhamento

Enfermagem: sinais vitais ortostáticos, avaliação do risco de quedas e precauções (campainha, mobilização assistida, calçado antiderrapante), balanço hídrico e monitorização cardíaca quando se suspeita de causa cardíaca.

Complicações

• Lesões por quedas (fraturas, traumatismo craniano), especialmente em idosos
• Morte súbita cardíaca na síncope cardíaca não tratada
• Medo de cair, perda de independência e redução da qualidade de vida
• Acidentes ao dirigir ou operar máquinas

Prognóstico

A síncope reflexa tem prognóstico excelente, embora os episódios possam recorrer. A hipotensão ortostática em idosos está associada a quedas, declínio cognitivo e maior mortalidade, em grande parte por suas causas. A síncope cardíaca tem risco significativo de morte súbita, a menos que a causa seja tratada.

Prevenção

• Reconhecer e evitar os desencadeantes pessoais e agir ao primeiro sintoma de alerta
• Revisão regular dos medicamentos em idosos, especialmente anti-hipertensivos, diuréticos e psicotrópicos
• Manter boa hidratação, principalmente no calor e durante doenças
• Tratar a cardiopatia subjacente e rastrear os familiares nas síndromes arrítmicas hereditárias

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Na semiologia

• Sinais vitais ortostáticos

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Fainting (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Low blood pressure (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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