Doença do enxerto contra o hospedeiro

O que é

Complicação imune, mais frequentemente do transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, em que linfócitos T do doador reconhecem os tecidos do receptor como estranhos e os atacam. A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) aguda atinge principalmente a pele, o trato gastrointestinal e o fígado; a DECH crônica se assemelha a uma doença autoimune e pode afetar quase qualquer órgão.

Quem afeta

A DECH aguda afeta aproximadamente um terço a metade dos receptores de transplante alogênico, e a DECH crônica uma proporção semelhante dos sobreviventes a longo prazo; é uma das principais causas de morte não relacionada à recidiva após o transplante. Também pode surgir após transfusão de hemocomponentes não irradiados em pacientes imunocomprometidos, ou após transplantes de órgãos sólidos ricos em linfócitos (como o fígado). A atividade de transplante alogênico está crescendo na Colômbia e na América Latina, por isso reconhecer a DECH importa além dos centros de transplante.

Causas

• Linfócitos T do doador reagindo contra antígenos de histocompatibilidade do receptor (HLA e antígenos menores)
• Transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (a maioria dos casos)
• DECH associada à transfusão, por hemocomponentes celulares não irradiados
• Raramente, após transplante de órgão sólido

Fatores de risco

• Incompatibilidade HLA ou doador não aparentado
• Doadora do sexo feminino para receptor masculino, especialmente mulher com gestações prévias
• Células-tronco de sangue periférico como fonte do enxerto (mais DECH crônica) em vez de medula óssea ou sangue de cordão
• Idade mais avançada do receptor ou do doador
• Condicionamento intensivo (mieloablativo) e profilaxia de DECH inadequada

Fisiopatologia

A quimioterapia e a radiação de condicionamento lesam os tecidos do hospedeiro, liberando citocinas e sinais de perigo que ativam as células apresentadoras de antígeno do hospedeiro. Os linfócitos T do doador reconhecem os antígenos do receptor, multiplicam-se e liberam mais citocinas; linfócitos T citotóxicos e células inflamatórias então destroem as células epiteliais da pele, das criptas intestinais e dos ductos biliares. A DECH crônica envolve linfócitos T e B, autoanticorpos e fibrose, produzindo alterações semelhantes às da esclerodermia, do líquen plano e da síndrome de Sjögren. A mesma resposta imune do doador proporciona um efeito benéfico de enxerto contra leucemia.

Classificação

• DECH aguda: classicamente nos primeiros 100 dias, afetando pele, intestino e fígado; graduada de I a IV pelo estágio de cada órgão
• DECH crônica: classicamente após 100 dias, com características fibróticas e semelhantes às autoimunes; graduada como leve, moderada ou grave
• Síndrome de sobreposição com características de ambas, e DECH aguda de início tardio
• DECH associada à transfusão

Sintomas e sinais

• Aguda: erupção vermelha pruriginosa ou dolorosa, que muitas vezes começa nas palmas, plantas e orelhas e pode formar bolhas
• Aguda: diarreia aquosa ou sanguinolenta profusa com cólicas abdominais, náuseas e perda de apetite
• Aguda: icterícia por lesão hepática colestática
• Crônica: olhos secos e com sensação de areia e boca seca com lesões orais dolorosas semelhantes ao líquen
• Crônica: pele espessada e tensa e contraturas articulares
• Crônica: falta de ar e tosse seca (bronquiolite obliterante), perda de peso

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico no contexto adequado: erupção, diarreia ou icterícia após transplante alogênico, depois de considerar infecção, reações a medicamentos e doença veno-oclusiva. A DECH crônica tem sinais diagnósticos como poiquilodermia, alterações semelhantes ao líquen plano, esclerose e bronquiolite obliterante.

Exames

A biópsia de pele, intestino (endoscopia) ou fígado a confirma, mostrando apoptose de células epiteliais (apoptose das células das criptas no intestino). Provas hepáticas (padrão colestático), volume fecal e pesquisa de infecções (Clostridioides difficile, CMV e outros vírus). Provas de função pulmonar para bronquiolite obliterante; teste de Schirmer para olho seco. Na DECH associada à transfusão, é típica a pancitopenia por ataque à medula.

Imagem

A TC de abdome pode mostrar espessamento da parede intestinal; a TC de tórax de alta resolução mostra aprisionamento aéreo na bronquiolite obliterante; a ultrassonografia Doppler hepática ajuda a excluir a doença veno-oclusiva.

Diagnóstico diferencial

• Farmacodermia ou exantema viral
• Diarreia infecciosa (CMV, Clostridioides difficile, outros vírus)
• Doença veno-oclusiva hepática (síndrome de obstrução sinusoidal) e lesão hepática induzida por medicamentos
• Síndrome da pega do enxerto (engraftment)
• Toxicidade da quimioterapia ou da radioterapia (mucosite)

Objetivo do tratamento

Prevenir a DECH quando possível, controlar rapidamente o ataque imune quando ocorrer, proteger contra infecções e manter o efeito benéfico de enxerto contra leucemia.

Tratamento

Clínico

Profilaxia: inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) com metotrexato ou micofenolato, ciclofosfamida pós-transplante ou globulina antitimocitária.

Clínico

Tratamento de primeira linha da DECH aguda e crônica: corticosteroides sistêmicos, com corticoides tópicos para a doença cutânea leve.

Clínico

Doença refratária a corticoides: inibidores de JAK (ruxolitinibe), inibidores de BTK ou de ROCK2 para a DECH crônica, ou fotoférese extracorpórea.

Conservador

Tratamento de suporte: suporte hídrico e nutricional na DECH intestinal, lubrificantes oculares, cuidados orais, cuidados com a pele e fisioterapia para as contraturas.

Clínico

Profilaxia de infecções durante a imunossupressão contra Pneumocystis, fungos e herpes-vírus, com monitoramento de CMV.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: avaliação diária da pele, volume fecal e balanço hídrico, peso e nutrição, provas hepáticas, níveis séricos dos inibidores da calcineurina e detecção precoce de febre; hemocomponentes irradiados para pacientes de risco.

Complicações

• Infecções oportunistas (CMV, fungos, Pneumocystis) pela doença e por seu tratamento
• Desnutrição e desidratação
• Bronquiolite obliterante com insuficiência respiratória crônica
• Esclerose cutânea, contraturas e lesão ocular
• Efeitos adversos dos corticoides: diabetes, osteoporose, miopatia

Prognóstico

A DECH aguda leve responde bem e está associada a menos recidivas; os graus graves III–IV e a doença refratária a corticoides têm alta mortalidade. A DECH crônica muitas vezes dura anos e é a principal causa de morbidade tardia após o transplante, mas muitos pacientes conseguem, com o tempo, suspender a imunossupressão.

Prevenção

• A melhor compatibilidade HLA possível entre doador e receptor
• Profilaxia farmacológica da DECH após o transplante
• Irradiação dos hemocomponentes celulares para receptores de transplante e outros pacientes de risco

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Graft-versus-host disease (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026).

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