Syndromes vasculaires du tronc cérébral (Wallenberg et autres)

AVC du mésencéphale, du pont ou du bulbe, avec des signes « croisés » : nerfs crâniens atteints d'un côté, corps faible ou engourdi de l'autre.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Ensemble de syndromes vasculaires dus à l'occlusion de petites branches des artères vertébrales et basilaire (circulation postérieure). Le tableau classique associe un déficit des nerfs crâniens homolatéral à des signes des voies longues (motrices ou sensitives) controlatéraux, ce qui permet de localiser le niveau et le côté de la lésion.

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Qui est touché

Les AVC de la circulation postérieure représentent environ un AVC ischémique sur cinq. Le syndrome latéral du bulbe (Wallenberg) est le syndrome du tronc cérébral le plus fréquent. En Colombie et en Amérique latine, les principaux facteurs sont les mêmes que pour tout AVC ischémique : hypertension, diabète, tabagisme et fibrillation atriale ; la dissection de l'artère vertébrale est une cause importante chez l'adulte jeune.

Causes

Athérosclérose ou thrombose de l'artère vertébrale ou basilaire
Maladie des petites artères (lacunaire) des branches perforantes paramédianes
Cardio-embolie (p. ex. fibrillation atriale, cardiomyopathie chagasique)
Dissection de l'artère vertébrale après un traumatisme cervical ou des mouvements brusques du cou

Facteurs de risque

Hypertension artérielle
Diabète sucré
Tabagisme et dyslipidémie
Fibrillation atriale et autres sources cardiaques d'emboles
Âge avancé ; manipulation ou traumatisme cervical chez les patients plus jeunes

Physiopathologie

Le tronc cérébral concentre les noyaux des nerfs crâniens et des voies longues qui croisent à différents niveaux. Les branches médiales (paramédianes) irriguent le faisceau corticospinal, le lemnisque médial et les noyaux des nerfs III, VI et XII ; les branches latérales (circonférentielles), comme l'artère cérébelleuse inférieure et postérieure (PICA) et l'artère cérébelleuse inférieure et antérieure (AICA), irriguent le faisceau spinothalamique, le noyau spinal du nerf trijumeau, les noyaux vestibulaires, le noyau ambigu et les fibres sympathiques. Un petit infarctus produit donc une combinaison de signes caractéristique, et la « règle des 4 » (structures médiales versus latérales, et nerfs crâniens III-IV mésencéphale, V-VIII pont, IX-XII moelle allongée) aide à le localiser.

Classification

Syndrome latéral du bulbe (Wallenberg) : PICA ou artère vertébrale ; perte de la sensibilité thermo-algique de l'hémiface homolatérale et de l'hémicorps controlatéral, dysphagie et dysphonie (noyau ambigu), vertige, nystagmus, ataxie homolatérale et syndrome de Claude Bernard-Horner
Syndrome médial du bulbe : artère spinale antérieure ou branches vertébrales ; hémiparésie controlatérale et perte du sens de position, déviation homolatérale de la langue (nerf XII)
Syndrome pontique latéral : AICA ; paralysie faciale, surdité, vertige et ataxie du même côté, perte de la sensibilité thermo-algique controlatérale
Syndrome pontique médial : branches paramédianes de l'artère basilaire ; hémiparésie controlatérale, paralysie homolatérale du nerf abducens
Syndrome de Weber (mésencéphale) : paralysie oculomotrice homolatérale avec hémiparésie controlatérale
Locked-in syndrome : partie ventrale du pont bilatérale (artère basilaire) ; tétraplégie et perte de la parole avec conscience et mouvements oculaires verticaux préservés

Symptômes et signes

Vertige brutal, nausées et vomissements
Vision double et mouvements oculaires anormaux ou nystagmus
Difficulté à avaler, voix rauque et parole mal articulée
Démarche instable ou maladresse des membres (ataxie)
Engourdissement ou faiblesse d'un côté du visage avec engourdissement ou faiblesse du corps du côté opposé
Paupière tombante et petite pupille (syndrome de Claude Bernard-Horner) dans les infarctus latéraux du bulbe
Hoquet incessant dans certains AVC latéraux du bulbe

Diagnostic

Clinique: Le début brutal de signes croisés localise la lésion. L'examen neurologique au lit avec le test HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) aide à distinguer un vertige central d'un vertige périphérique ; un dépistage des troubles de la déglutition est fait avant toute prise orale. Le score NIHSS sous-estime les AVC postérieurs.
Examens: Glycémie capillaire immédiate, hémogramme, bilan de coagulation, ionogramme, fonction rénale et bilan lipidique. L'ECG et la surveillance du rythme cardiaque recherchent une fibrillation atriale ; l'échocardiographie recherche une source embolique.
Imagerie: Le scanner sans injection exclut d'abord une hémorragie mais manque souvent les infarctus de la fosse postérieure. L'IRM de diffusion est l'examen le plus sensible. L'angioscanner ou l'angio-IRM montre une occlusion ou une dissection vertébrale ou basilaire.

Diagnostic différentiel

Atteintes vestibulaires périphériques (névrite vestibulaire, vertige positionnel paroxystique bénin)
Hémorragie ou infarctus cérébelleux
Sclérose en plaques avec une plaque du tronc cérébral
Myasthénie ou syndrome de Guillain-Barré (variante de Miller Fisher)
Tumeur de la fosse postérieure
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

Objectif du traitement

Rétablir le flux sanguin le plus vite possible chez les patients éligibles, protéger les voies aériennes et prévenir l'inhalation, prévenir l'œdème et l'engagement dans les infarctus étendus, et débuter la prévention secondaire selon la cause.

Traitement

Phase aiguë: Thrombolyse intraveineuse (altéplase ou ténectéplase) dans la fenêtre thérapeutique en l'absence de contre-indication ; thrombectomie mécanique pour l'occlusion de l'artère basilaire chez des patients sélectionnés.
Médical: Antiagrégant plaquettaire une fois l'hémorragie exclue, statine à forte intensité, et contrôle de la pression artérielle et de la glycémie. Anticoagulation en cas de fibrillation atriale ; traitement antithrombotique pour la dissection vertébrale.
Suivi: Priorités infirmières : à jeun strict jusqu'à une évaluation formelle de la déglutition, tête du lit surélevée, contrôles neurologiques fréquents à la recherche d'une baisse de conscience, surveillance des voies aériennes et de la saturation en oxygène, et prévention des chutes en raison du vertige et de l'ataxie.
Chirurgical: Craniectomie décompressive sous-occipitale pour les infarctus cérébelleux étendus avec œdème, et drainage ventriculaire en cas d'hydrocéphalie.
Rééducation: Rééducation précoce avec kinésithérapie, orthophonie et rééducation de la déglutition, et exercices vestibulaires.

Complications

Pneumopathie d'inhalation
Hydrocéphalie obstructive et compression du tronc cérébral par œdème cérébelleux
Locked-in syndrome ou décès en cas d'occlusion basilaire
Instabilité respiratoire et autonome d'origine centrale
Douleur persistante du côté atteint (douleur centrale post-AVC)

Pronostic

Beaucoup de patients atteints d'un syndrome latéral du bulbe récupèrent bien en quelques semaines à quelques mois, bien que les troubles de la déglutition et la douleur puissent persister. L'occlusion de l'artère basilaire a une mortalité et un taux de handicap élevés si le flux sanguin n'est pas rétabli tôt.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelle artère est classiquement occluse dans le syndrome latéral du bulbe (Wallenberg) ?

L'artère cérébelleuse inférieure et postérieure (PICA) ou l'artère vertébrale intracrânienne.

Pourquoi le syndrome de Wallenberg provoque-t-il une dysphagie et une dysphonie ?

L'infarctus lèse le noyau ambigu, qui innerve les muscles du pharynx et du larynx par les nerfs IX et X.

Quelle est la distribution de la perte de sensibilité thermo-algique dans le syndrome latéral du bulbe ?

Hémiface homolatérale (noyau spinal du trijumeau) et hémicorps controlatéral (faisceau spinothalamique).

Un patient présente une paralysie oculomotrice gauche et une hémiparésie droite. Où est la lésion ?

Mésencéphale gauche (syndrome de Weber).

Quel examen d'imagerie est le plus sensible pour un infarctus aigu du tronc cérébral ?

L'IRM de diffusion ; le scanner sans injection manque souvent les petits infarctus de la fosse postérieure.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Ischemic Stroke (MSD Manual Professional Edition, 2026).

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