Síndromes de AVC do tronco encefálico (Wallenberg e outras)

O que é

Grupo de síndromes de AVC causadas pela oclusão de pequenos ramos das artérias vertebrais e basilar (circulação posterior). O padrão clássico é de déficits de nervos cranianos ipsilaterais com sinais de vias longas (motoras ou sensitivas) contralaterais, o que permite localizar o nível e o lado da lesão.

Quem afeta

Os AVCs da circulação posterior correspondem a cerca de um em cada cinco AVCs isquêmicos. A síndrome bulbar lateral (de Wallenberg) é a síndrome do tronco encefálico mais comum. Na Colômbia e na América Latina, os principais fatores são os mesmos de qualquer AVC isquêmico: hipertensão, diabetes, tabagismo e fibrilação atrial; a dissecção da artéria vertebral é uma causa importante em adultos jovens.

Causas

• Aterosclerose ou trombose da artéria vertebral ou basilar
• Doença de pequenos vasos (lacunar) dos ramos penetrantes paramedianos
• Cardioembolia (p. ex., fibrilação atrial, cardiomiopatia chagásica)
• Dissecção da artéria vertebral após trauma cervical ou movimentos bruscos do pescoço

Fatores de risco

• Hipertensão
• Diabetes mellitus
• Tabagismo e dislipidemia
• Fibrilação atrial e outras fontes cardíacas de êmbolos
• Idade avançada; manipulação ou trauma cervical em pacientes mais jovens

Fisiopatologia

O tronco encefálico concentra núcleos de nervos cranianos e vias longas que cruzam em diferentes níveis. Os ramos mediais (paramedianos) irrigam o trato corticoespinal, o lemnisco medial e os núcleos dos nervos III, VI e XII; os ramos laterais (circunferenciais), como a artéria cerebelar inferior posterior (PICA) e a artéria cerebelar inferior anterior (AICA), irrigam o trato espinotalâmico, o núcleo espinal do trigêmeo, os núcleos vestibulares, o núcleo ambíguo e as fibras simpáticas. Por isso, um pequeno infarto produz uma combinação característica de sinais, e a «regra dos 4» (estruturas mediais versus laterais, e nervos cranianos III-IV no mesencéfalo, V-VIII na ponte, IX-XII no bulbo) ajuda a localizá-lo.

Classificação

• Síndrome bulbar lateral (de Wallenberg): PICA ou artéria vertebral; perda da sensibilidade dolorosa e térmica na face ipsilateral e no corpo contralateral, disfagia e rouquidão (núcleo ambíguo), vertigem, nistagmo, ataxia ipsilateral e síndrome de Horner
• Síndrome bulbar medial: artéria espinal anterior ou ramos vertebrais; hemiparesia contralateral e perda da propriocepção, desvio ipsilateral da língua (nervo XII)
• Síndrome pontina lateral: AICA; paralisia facial, perda auditiva, vertigem e ataxia do mesmo lado, perda da sensibilidade dolorosa e térmica contralateral
• Síndrome pontina medial: ramos paramedianos da basilar; hemiparesia contralateral, paralisia do abducente ipsilateral
• Síndrome de Weber (mesencéfalo): paralisia do oculomotor ipsilateral com hemiparesia contralateral
• Síndrome do encarceramento (locked-in): ponte ventral bilateral (artéria basilar); tetraplegia e perda da fala com consciência e movimentos oculares verticais preservados

Sintomas e sinais

• Vertigem súbita, náuseas e vômitos
• Visão dupla e movimentos oculares anormais ou nistagmo
• Dificuldade para engolir, voz rouca e fala arrastada
• Marcha instável ou membros desajeitados (ataxia)
• Dormência ou fraqueza facial de um lado com dormência ou fraqueza do corpo do lado oposto
• Pálpebra caída e pupila pequena (síndrome de Horner) nos infartos bulbares laterais
• Soluços que não param em alguns AVCs bulbares laterais

Diagnóstico

Clínico

O início súbito de achados cruzados localiza a lesão. O exame neurológico à beira do leito com o teste HINTS (impulso cefálico, nistagmo, teste de desvio skew) ajuda a separar a vertigem central da periférica; faz-se uma triagem da deglutição antes de oferecer qualquer coisa por via oral. A NIHSS subestima os AVCs posteriores.

Exames

Glicemia capilar imediata, hemograma, coagulação, eletrólitos, função renal e lipídios. ECG e monitorização do ritmo cardíaco para procurar fibrilação atrial; ecocardiografia para procurar fontes embólicas.

Imagem

A TC sem contraste exclui primeiro a hemorragia, mas muitas vezes não detecta infartos da fossa posterior. A RM com difusão é o exame mais sensível. A angio-TC ou a angio-RM mostram oclusão e dissecção vertebral ou basilar.

Diagnóstico diferencial

• Distúrbios vestibulares periféricos (neurite vestibular, vertigem posicional paroxística benigna)
• Hemorragia ou infarto cerebelar
• Esclerose múltipla com placa no tronco encefálico
• Miastenia gravis ou síndrome de Guillain-Barré (variante de Miller Fisher)
• Tumor da fossa posterior
• Encefalopatia de Wernicke

Objetivo do tratamento

Restaurar o fluxo sanguíneo o mais rápido possível quando indicado, proteger a via aérea e prevenir a aspiração, prevenir edema e herniação nos infartos extensos e iniciar a prevenção secundária conforme a causa.

Tratamento

Fase aguda

Trombólise intravenosa (alteplase ou tenecteplase) dentro da janela terapêutica se não houver contraindicações; trombectomia mecânica para oclusão da artéria basilar em pacientes selecionados.

Clínico

Antiagregação plaquetária após excluir hemorragia, estatinas de alta intensidade e controle da pressão arterial e da glicemia. Anticoagulação na fibrilação atrial; tratamento antitrombótico na dissecção vertebral.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: dieta zero até uma avaliação formal da deglutição, cabeceira elevada, avaliações neurológicas frequentes para rebaixamento da consciência, via aérea e saturação de oxigênio, e prevenção de quedas devido à vertigem e à ataxia.

Cirúrgico

Craniectomia descompressiva suboccipital para infartos cerebelares extensos com edema e drenagem ventricular se surgir hidrocefalia.

Reabilitação

Reabilitação precoce com fisioterapia, fonoterapia e terapia da deglutição e exercícios vestibulares.

Complicações

• Pneumonia aspirativa
• Hidrocefalia obstrutiva e compressão do tronco encefálico por edema cerebelar
• Síndrome do encarceramento ou morte na oclusão basilar
• Instabilidade respiratória e autonômica central
• Dor persistente no lado afetado (dor central pós-AVC)

Prognóstico

Muitos pacientes com síndrome bulbar lateral se recuperam bem em semanas a meses, embora os problemas de deglutição e a dor possam persistir. A oclusão da artéria basilar tem alta mortalidade e taxa de incapacidade, a menos que o fluxo seja restaurado precocemente.

Teste seus conhecimentos

Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Ischemic Stroke (MSD Manual Professional Edition, 2026).

← Todas as doenças

Encontrou um erro?Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar.Informar um erro

Enviar

Modelo representativo, apenas para fins educativos.