Equinococose (hidatidose)

O que é

Infecção zoonótica pelo estágio larval das tênias do gênero Echinococcus. A equinococose cística (hidatidose, E. granulosus) forma um ou mais cistos cheios de líquido que crescem lentamente, principalmente no fígado (cerca de dois terços) e nos pulmões. A equinococose alveolar (E. multilocularis) forma uma massa hepática infiltrativa, semelhante a um tumor, que pode invadir órgãos vizinhos e disseminar-se à distância.

Quem afeta

A equinococose cística ocorre no mundo todo onde os cães são alimentados com vísceras cruas de animais abatidos; na América do Sul é altamente endêmica nas regiões de criação de ovinos do Peru, Chile, Argentina, Uruguai e sul do Brasil. A Colômbia notifica poucos casos esporádicos, enquanto a forma policística neotropical causada por E. vogeli (ciclo cachorro-vinagre e paca) foi descrita na Colômbia rural e na bacia amazônica. A equinococose alveolar é uma doença do Hemisfério Norte (China, Ásia Central, Europa, América do Norte) e é rara, mas frequentemente fatal. No mundo, mais de um milhão de pessoas estão afetadas a qualquer momento.

Causas

• Echinococcus granulosus (sensu lato): equinococose cística; o cão é o hospedeiro definitivo, e ovinos, bovinos, caprinos e suínos são hospedeiros intermediários
• Echinococcus multilocularis: equinococose alveolar; raposas e outros canídeos silvestres são hospedeiros definitivos, e pequenos roedores são hospedeiros intermediários
• Echinococcus vogeli e E. oligarthra: formas policística e unicística neotropicais na América Central e do Sul
• Os humanos são hospedeiros acidentais e terminais, infectados ao engolir ovos das fezes do hospedeiro definitivo

Fatores de risco

• Contato próximo com cães que comem vísceras cruas de animais abatidos
• Criação rural de ovinos ou bovinos e abate doméstico
• Beber água não tratada ou comer verduras não lavadas contaminadas com fezes de cão
• Má higiene das mãos, especialmente em crianças que brincam com cães
• Caça, captura ou manuseio de raposas (forma alveolar)

Fisiopatologia

Os ovos ingeridos eclodem no intestino delgado; o embrião liberado (oncosfera) atravessa a parede intestinal e segue no sangue portal, de modo que o fígado é o primeiro filtro e os pulmões, o segundo. Na doença cística, a larva torna-se um cisto (hidátide) com um periciste fibroso externo formado pelo hospedeiro, uma camada laminada acelular e uma camada germinativa interna que gera por brotamento cistos-filhos e protoescólices («areia hidática»). O crescimento é lento, cerca de 1–5 cm por ano, e os sintomas decorrem do efeito de massa, da ruptura para as vias biliares, os brônquios ou o peritônio, ou de infecção secundária. O extravasamento do líquido rico em antígenos pode desencadear anafilaxia, e os protoescólices derramados semeiam novos cistos. Na doença alveolar, a larva prolifera por brotamento externo como um tumor maligno, com necrose, fibrose e calcificação, invadindo o hilo, os vasos e o diafragma e produzindo metástases para pulmão e cérebro.

Classificação

• Por espécie: cística (E. granulosus), alveolar (E. multilocularis), policística (E. vogeli) e unicística (E. oligarthra)
• Estadiamento ultrassonográfico da OMS dos cistos hepáticos císticos: CL (indeterminado), CE1 e CE2 ativos, CE3a/CE3b transicionais, CE4 e CE5 inativos e calcificados
• Estadiamento PNM da equinococose alveolar: extensão no fígado (P), órgãos vizinhos (N) e metástases (M)

Sintomas e sinais

• Muitas vezes silenciosa por anos e descoberta por acaso na ultrassonografia ou na radiografia de tórax
• Cisto hepático: sensação de plenitude ou dor no quadrante superior direito, massa palpável ou hepatomegalia, náuseas
• Icterícia, dor em cólica e febre quando o cisto se rompe para a árvore biliar
• Cisto pulmonar: tosse, dor torácica, hemoptise ou dispneia
• Expectoração de líquido claro e salgado ou de fragmentos de membrana após ruptura para um brônquio (vômica)
• Forma alveolar: perda de peso, icterícia e fígado endurecido e irregular, simulando câncer hepático

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se em pessoa procedente de área de criação de gado, com contato com cães, que apresenta massa cística no fígado ou no pulmão. A eosinofilia é inconstante e aparece principalmente quando há extravasamento. A punção diagnóstica é evitada, salvo sob cobertura medicamentosa como parte de um procedimento planejado, pelo risco de anafilaxia e disseminação.

Exames

A sorologia (ELISA ou hemaglutinação indireta, confirmada por immunoblot) apoia o diagnóstico; é positiva com mais frequência nos cistos hepáticos do que nos pulmonares, e um teste negativo não exclui a doença. Provas de função hepática se houver suspeita de acometimento biliar. A microscopia do líquido ou das membranas retiradas na cirurgia ou no PAIR mostra protoescólices e ganchos.

Imagem

A ultrassonografia é o exame-chave e permite o estadiamento da OMS: cisto com parede dupla, membranas flutuantes («sinal do lírio-d'água»), cistos-filhos («favo de mel») ou calcificação. A TC ou a RM definem a extensão e a relação com as vias biliares e os vasos; a radiografia de tórax mostra opacidades pulmonares arredondadas, com o sinal do crescente aéreo ou do lírio-d'água após a ruptura. Na forma alveolar, TC/RM mostram massa infiltrativa irregular com necrose e calcificações.

Diagnóstico diferencial

• Cisto hepático simples (não parasitário)
• Abscesso hepático amebiano ou piogênico
• Carcinoma hepatocelular ou metástases hepáticas (especialmente na forma alveolar)
• Abscesso pulmonar, tuberculoma ou câncer de pulmão
• Tumores císticos do fígado (cistoadenoma biliar)

Objetivo do tratamento

Remover ou inativar o parasita evitando derramamento, anafilaxia e recidiva, escolher a abordagem segundo o estágio, o tamanho e a localização do cisto e os recursos locais, e acompanhar o paciente com ultrassonografia por anos.

Tratamento

Acompanhamento

Conduta expectante («watch and wait») com ultrassonografias seriadas para cistos hepáticos inativos (calcificados) não complicados; seguimento prolongado após qualquer tratamento, porque os cistos podem recidivar.

Clínico

Antiparasitários benzimidazólicos (albendazol como primeira escolha, mebendazol como segunda) para cistos pequenos ou múltiplos, antes e depois da cirurgia ou do PAIR para reduzir o risco de semeadura, e por longos períodos na doença alveolar; monitoram-se as enzimas hepáticas e o hemograma.

Procedimento

PAIR (punção, aspiração, injeção de agente escolicida, reaspiração) guiado por ultrassonografia para cistos hepáticos não complicados selecionados, com cobertura medicamentosa e material de reanimação disponível.

Cirúrgico

Cirurgia (retirada do cisto ou periquistectomia, ressecção hepática) para cistos hepáticos grandes, infectados, comunicantes com as vias biliares ou complicados e para cistos pulmonares; o campo é protegido para evitar o derramamento de protoescólices.

Cirúrgico

Doença alveolar: ressecção radical quando possível, seguida de terapia antiparasitária prolongada; transplante hepático em casos avançados selecionados.

Fase aguda

A anafilaxia por ruptura do cisto é tratada como emergência (epinefrina, suporte da via aérea, fluidos); drenagem por CPRE para colangite por ruptura intrabiliar.

Complicações

• Ruptura para as vias biliares com icterícia obstrutiva e colangite
• Ruptura para o peritônio, a pleura ou um brônquio com anafilaxia e semeadura secundária
• Infecção bacteriana secundária do cisto (abscesso)
• Compressão das vias biliares, da veia porta ou das veias hepáticas (hipertensão portal, Budd-Chiari)
• Recidiva após cirurgia ou PAIR
• Forma alveolar: insuficiência hepática, invasão de órgãos vizinhos e disseminação para pulmão e cérebro

Prognóstico

A equinococose cística tem bom prognóstico com tratamento adequado baseado no estadiamento, embora a recidiva após a cirurgia não seja rara e o seguimento dure anos. A equinococose alveolar não tratada é fatal na maioria dos casos em 10–15 anos; com cirurgia radical e terapia antiparasitária prolongada, a sobrevida se aproxima da da população geral.

Prevenção

• Desverminação regular dos cães com praziquantel e não alimentá-los com vísceras cruas
• Abate higiênico com descarte seguro das vísceras infectadas
• Lavar as mãos após manusear cães e antes de comer; lavar as verduras e beber água segura
• Vacinação de ovinos com a vacina EG95 e educação comunitária nas áreas endêmicas

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Microrganismos que a causam

• Echinococcus granulosus

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Echinococcosis (World Health Organization, 2021); Clinical Overview of Echinococcosis | Echinococcosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Clinical Treatment of Echinococcosis | Echinococcosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024).

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